原发性宫颈印戒细胞癌1 例报告

赵东奇，李 淼，朱继红，郭艳蒲，石丽宁，高 歌，吕晓琳，刘 萍

作者单位：067000 河北承德， 承德医学院研究生学院临床医学系妇产科专业（赵东奇，吕晓琳，刘 萍）；保定市第一中心医院妇产科（李 淼，朱继红，郭艳蒲，石丽宁，高 歌）

病例女，30 岁，既往体健。 孕 4 产 2，顺娩 2 次。 因“同房后阴道出血2+月” 于外院门诊行宫颈液基细胞学检查(TCT)示：意义不明的非典型鳞状细胞(atypical squamous cells of undetermined significance,ASCUS)； 人乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPV)分型示:HPV18(+)，进 一步行宫颈多点活检，病理回报：(宫颈前唇)恶性病变，考虑为癌。盆腔核磁示：宫颈内膜局部增厚且强化不均，考虑宫颈癌。门诊以“宮颈癌”收入院治疗。 入院后妇科检查：外阴已婚型，阴道畅，宫颈光滑，前唇可见一肿物，直径约4 cm，质硬，触之出血，宫颈举痛及摇摆痛阴性，穹窿空虚，双侧主骶韧带弹性好、无挛缩，子宫前倾前屈位，正常大小，活动，无压痛，双附件未触及异常。 三合诊：直肠指诊无染血，双侧主骶韧带无增粗。 入院后进一步完善检查， 结果回报：（1）腹部及泌尿系CT、乳腺超声未见明显癌灶。（2）妇科超声提示宫颈回声不均，结合病史，考虑宫颈病变。 （3）胃肠镜：慢性非萎缩性胃炎；所见结肠未见异常。 （4）全身PET/CT(正电子发射计算机断层扫描)诊断：①宫颈癌；盆腔淋巴结转移；②宫腔内高代谢，考虑与生理期有关；③双侧颈部多发稍大淋巴结， 糖代谢未见异常， 余未见明显异常。（5）病理切片会诊：印戒细胞癌；免疫组化示：细胞角蛋白-7(cytokeratin-7,CK-7)(+) ,癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)(+),雌激素受体(estrogen receptor,ER)(+) 细胞核增殖抗原Ki-67 增值指数为80%, 抑癌基因P63(-),细胞角蛋白-20(Cytokeratin-20,CK-20)(-),孕激素受体(progesterone receptor,PR)(-),粘蛋白-4(mucoprotein-4,MUC4)(+),抑癌基因P16(+),蛋白S-100(-),尾型同源盒转录因子(caudal type homeo box,CDX) 2(-)黏蛋白-6(mucoprotein-6,MUC6)(-)黏蛋白-5AC(mucoprotein-5AC,MUC5AC)(-)。 （6）肿瘤标记物 SCCA（鳞状细胞癌相关抗原）：4.22 ng/ml，CA125（糖类抗原 125）：138.9 IU/ml，CA199（糖类抗原 199）：20.04 IU/ml，CA153（糖类抗原 153）：21.78 IU/ml，CEA（癌胚抗原）：40.12 ng/ml，AFP（甲胎蛋白）：＜0.61 ng/ml。 依据查体及辅助检查，诊断为宫颈原位印戒细胞癌ⅠB 3 期，签署手术知情同意书后，在全身麻醉下行 “经腹广泛全子切除术+盆腔淋巴结清扫术+双输卵管切除术+双侧卵巢悬吊术”，术中见：子宫正常大小，表面光滑，双侧附件形态未见异常，盆腔左髂内动脉可见一肿大淋巴结，大小约2 cm×1 cm，腹主动脉旁未触及肿大淋巴结。 盆腹腔腹膜、肠管表面及肝膈未见异常。 台下剖视标本(图1)：宫颈可见菜花样组织，病灶从宫颈前唇延至左侧后壁，大小约4 cm，宫腔内膜光滑。 术后病理切片宫颈恶性肿瘤（图2）。

讨论宫颈印戒细胞癌是宫颈腺癌的众多亚型之一，而宫颈腺癌仅占宫颈癌的20%~25%[1]，由此可知宫颈印戒细胞癌发病率之低。 既往报道并未阐明该病发病原因，有文献认为“大多数PCSRCC 与HPV 相关，尤其与HPV18感染相关”[2]，这与本例的HPV18(+)检查结果一致，这提醒人们，HPV18(+)有可能是宫颈印戒细胞癌的一个致病因素， 因此， 有性生活的女性定期检查HPV 是很有必要的。本病的临床表现与宫颈鳞癌相似，以“异常阴道出血”为主[3]。 本例患者因“同房后阴道出血2+月”就诊，这支持了既往文献的报道。 该病包括原发性与继发性两种类型，大部分为继发性，来源主要是胃肠道[3]。 而本例患者，其胃肠镜及全身PET/CT 均未提示宫颈之外的部位有癌灶，故初步判断其为原发于宫颈的印戒细胞癌。与其他类型肿瘤相似的是，病理学同样被当作宫颈印戒细胞癌诊断的金标准，其病理特征为：瘤细胞中较多的黏液将细胞核挤到一侧，使细胞呈现新月形外观，酷似戒指而得名。 据文献报道，CK7(+)被认为是协助诊断PCSRCC 最主要的免疫组化标记，也是宫颈病变由低度向高度转化的标准[4-6]，本病例的病理切片免疫组化为CK7(+),CEA(+),ER(+),Ki67(80%),P63(-),CK20(-),PR(-),MUC4(+),P16(+),S-100(-),CDX2(-),MUC6(-),MUCSAC(-)。 这一结果同样支持既往文献的此类报道，故可以认为，CK7(+)是PCSRCC 的免疫组化标记之一。 目前，此类肿瘤的治疗并无明确标准，其虽然分型特殊，但仍属于宫颈癌的一种，故符合宫颈癌“对放疗和化疗不敏感”的特点，预后较差，故既往有学者认为：对于此类患者，均应手术治疗，并且最好行根治性手术[7]。本例患者30 岁，孕4 产2，无生育要求，考虑患者年轻，故保留其卵巢，行“经腹广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术+双输卵管切除术+双侧卵巢悬吊术”，术后追加化疗（紫杉醇脂白蛋白+洛铂）及放疗，现患者术后3+个月，一般情况较好，暂无肿瘤复发迹象，未来疾病发展情况将进一步密切随访。

图1 手术台下剖视标本

图2 术后病理切片