股骨恶性肿瘤行BⅢb 型旋转成形手术护理

王 婷，卢承志，于美华，何丽云，谢玮娜，沙 漠，沈翠蓉

作者单位：363000 福建 漳州，解放军909 医院麻醉科（王 婷，卢承志，于美华，谢玮娜），护理部（何丽云），全军骨科中心（沙 漠）；陆军厦门特勤疗养中心疗养5 科（沈翠蓉）

随着外科手术技术的发展和进步，骨肿瘤的保肢治疗已是临床上常见的手术治疗方法。但肿瘤病变广泛累及软组织病例， 实施肿瘤假体置换保肢手术存在假体反复翻修，功能差等缺点，旋转成形术是其中部分患者有价值的选择[1]。 旋转成形术是将肿瘤段截除后，小腿翻转180°与髋关节相连，以踝关节代替膝关节，是一种替换性截肢远端重建手术[2]。 Win-kelmann[3]提出旋转成形术分型，切除膝关节为A 型，切除髋关节为B 型，将胫骨与骨盆固定（BⅢa型)或行髋关节假体置换（BⅢb 型），BⅢ型旋转成形术为全股骨切除最为复杂。BⅢb 型手术方式国内外极为罕见，目前，国内未见相关手术护理文献，由于该手术方式复杂、创伤大、风险高、并发症多。 该手术不仅涉及全股骨切除，还涉及软组织覆盖、血管及髋关节重建，对手术室护理提出了更高的要求。 近年来，解放军909 医院骨科医院成功完成了4 例BⅢb 型旋转成型手术， 术后肢体功能良好。现将手术配合要点报道如下。

1 临床资料

本组 4 例，男3 例，女 1 例，年龄 18～75 岁；病程 3~21个月。 2 例股骨骨肉瘤，1 例股骨血管内皮瘤，1 例股骨黏液样脂肪肉瘤。 在气管内全麻下，由骨肿瘤专科医师和显微外科医师联合完成，采取大腿部菱形切口，结合术中骨破坏和软组织浸润情况决定手术方式，实施全股骨切除后行双极头假体进行髋关节的置换。其中1 例血管内皮瘤病变累及全股骨，上至大粗隆，血管被肿瘤包绕，分离坐骨神经后，将肿瘤联合血管进行了整块切除（图1），由显微外科团队进行血管重新吻合，病变累及大粗隆将臀中肌带部分骨组织从大粗隆上切断, 修整胫骨端并扩髓，将小腿外旋180°上移，选择合适大小的假体安装人工股骨头，行关节囊缝合， 再将股血管及坐骨神经放置于胫骨与人工股骨头之间软组织，重建两断端软组织，逐层缝合置换切口并加压包扎。 切口从髋部到大腿后侧弧形切口长30～40 cm。 手术时间 4.25～5.5 h，术中出血量 2500～10 000 ml，术中输血2700～10 550 ml，术后无护理不当发生皮肤压疮，神经损伤及肺部感染等并发症， 术后切口放置2～4 根粗大引流管，持续负压吸引，引流管拔除后切口无浅表渗液、红肿、皮下积液、深部感染等。 4 例患者均痊愈出院，术后患者髋关节稳定性及功能恢复良好，生活能自理（图2）。

2 护理内容

2.1 术前准备 （1）患者评估和准备：术前主动参加手术多学科联合会诊， 了解患者病情手术方案和手术步骤，尤其关注患者凝血功能、外周血管及心理状况，术前晚沐浴，患肢肥皂水清洗2 遍后更换清洁病号服。 （2）心理护理：BⅢb 型旋转成形术因术后肢体外观怪异， 容易使患者产生焦虑、悲观、绝望以及恐惧等不良情绪。耐心讲解疾病发生、发展及手术过程，以往类似病例外观和功能情况，通过视频形式让患者及家属直观了解该手术的优点、缺点及功能恢复效果，给予心理支持，减轻患者心理和精神上的伤害，提高其对外观的接受和治疗的信心。 （3）特殊器械、物品和环境准备：特殊器械包括血管外科器械，电锯，锯片，线锯，电钻，磨钻，髋关节置换器械和配套假体，内植入固定器械。特殊材料包括多孔粗大负压引流管，止血纱布，大纱垫，1、1-0 可吸收缝合线及 4-0、6-0 普理灵缝合线， 脑外保护膜，双极电凝手柄，腰围等。术日晨清洁手术间物表并提前1 h 打开洁净系统， 环境温度控制在22~25 ℃左右，湿度控制在50%~60%。

图1 术中情况

图2 术后影像及功能锻炼

2.2 主要问题和对策

2.2.1 术中出血 BⅢb 型旋转成型手术不仅涉及病变切除、血管重建和软组织覆盖，还涉及髋关节重建，手术创面大、时间长、出血量多，术中容易出现并发症甚至失血性休克[4]。 因此，手术前做好充分评估和控制术中出血准备，患者入室后协助麻醉医师实施气管内插管，动脉穿刺及锁骨下静脉穿刺等操作，配备两台加压输血输液装置，用于大量出血时快速补充血容量。 采用16 号静脉留置针在上肢建立外周静脉通道并连接万通备用，为了方便手术医生操作均选择患肢对侧上肢建立静脉通道备用。该类手术部位涉及骨盆、髋关节，无法使用气压止血带止血，创面广泛渗血多，止血困难，手术前准备充足止血材料和止血药，备足库存血，并给予2 把双极电凝镊，确保术中使用不间断。手术前常规配血11 000 ml，输液、输血加压仪、急救车等急救药品、设备等。 共建立4 条静脉通路（1 条中心静脉，3条外周静脉）， 其中3 条静脉用于输入血液制品和晶体补液，1 条外周静脉专门用于麻醉用药。

本组其中1 例股骨骨肉瘤术后复发患者，因肿瘤累及股骨中上段及部分骨盆，髋臼周围截骨并患侧内半骨盆截除，因血运丰富早期重建骨盆止血不彻底，创面持续渗血，进行无菌纱垫填塞止血，术后腰腹围加压包扎，肢体弹性绷带包扎，病情稳定后于第3 d 取出纱垫，截骨创面采用骨腊封闭止血。 该手术术中涉及病变切除、神经、血管、组织分离和血管重建等，评估手术风险大，手术时间长，血管重建时出血量大，根据手术特点分组同时进行，缩短手术时间，减少出血量，主要分为显微外科组、股骨重建组两组。 配置两名器械护士，器械护士1 名负责配合显微外科血管重建，器械护士两名负责配合股骨重建，术中器械护士高度集中注意力，时刻保持清醒，动作敏捷，传递器械配合默契；2 名巡回护士， 巡回护士1 名负责配合手术台上无菌物品传递、清点及各种护理记录，巡回护士两名负责评估出入量、输血、输液及用药，并密切观察中心静脉压、心率、血压及皮肤和口唇颜色变化，根据患者出入量，协助麻醉医师调整补液种类、速度及量；1 名外勤护士协助取血及物品、药品临时添置。 手术时间 4.5 h，术中出血量约10 000 ml，输血量 10 550 ml，包括红细胞悬液 35 U，血浆3300 ml，冷沉淀10 U，输液量5100 ml，有创收缩压维持在72～90 mmHg， 有创舒张压 54～69 mmHg， 心率维持在 56～135 次/min，患者术后生命体征平稳安返病房。

2.2.2 准确评估出入量 巡回护士两名密切关注手术进程，仔细观察患者心率、中心静脉压、面色口唇及指端皮肤颜色、血氧饱和度等变化，适时评估手术野出血情况，吸引袋废液量、尿量、冲洗液量，准确计算纱垫、棉垫、纱布等敷料出血量， 评估计算时应包括手术切口周围无菌巾、单的渗血量，纱垫、纱布按称重计算；吸引袋内废液量每次计算后应及时用记号笔做好标记或更换吸引袋，避免重复计算；尿液每小时整点计算，为便于准确评估，每次评估时放空尿液引流袋并夹闭， 尿液采用100 ml 一次性注射器外筒承装[5]。根据手术出入量需要，及时通知辅助护士联系血库前往取血，配合医生调整输液种类、速度、量，维持血容量，准确记录手术患者出入量。 巡回护士1 名保证手术台上止血敷料、纱垫、纱布等物品充足，电刀、双极电凝、吸引器、加压输血输液器等仪器设备正常使用，缩短手术时间，减少术中出血量。

2.2.3 术中体温的维持 常规手术中患者核心温度若低于36 ℃会抑制凝血功能, 导致出血时间延长；手术伤口渗血增加, 切口愈合延迟等并发症[6]。 全股骨重建术因手术涉及血管重建，创面大，出血量多，大量补液和输入库存血，易导致体温过低，因此，本组手术全程做好综合保暖措施尤其重要，术日晨提前1 h 打开净化空调系统，维持室温在22～25.0 ℃；手术前躯干、肩颈部采用充气式暖风毯，健侧下肢采用自制保暖约束被覆盖包裹保暖。晚班于术日晨加温碘伏消毒液、创面冲洗液 (36～38 ℃) ，本组手术区域皮肤均采用接近人体中心体温的恒温碘伏消毒液消毒,以减少室温消毒液挥发带走体表热量引起不良冷刺激[7]；术中输注的液体和库存血均使用输输血输液加温仪加温37.0 ℃输入，气管内全麻实施后给予放置鼻温传感器全程连续监测并记录患者入室时至手术结束的体温变化，维持鼻咽温在 36.0～37.0 ℃。

2.2.4 体位管理和皮肤保护 BⅢb 型旋转成型术切口根据肿瘤部位及手术个性化选择，患侧髋部至大腿后侧并向内侧延伸至腘窝处，切口长度30～50 cm，手术体位均采用侧卧位，由于手术时间长，术中出血量多，易出现受压皮肤压疮、神经、肌肉损伤等并发症。 因此，体位管理与皮肤护理是该类手术配合的重要护理部分。 手术前健侧肩峰、髂前上棘、膝关节外侧、外踝等骨突部位使用软聚硅酮敷料（有边型），软聚硅酮敷料由聚氨酯泡沫吸收垫、聚氨酯接触层及外覆聚氨酯薄膜组成,具有良好的透气、防水、柔滑、粘贴牢固等特性,泡沫层能分散和有效缓冲局部压力，减轻局部皮肤所受压力、剪切力和摩擦力，有效防止皮肤压疮发生[8-9]。 健侧头部下垫C 型凝胶头圈，腾空耳廓，健侧胸部、腹部涂抹液状石腊油并垫凝胶胸垫，患者皮肤与凝胶之间铺软棉布，不直接接触，可保持皮肤干燥，皮肤受压部位涂抹液状石腊油，可分散压力，避免压疮发生[10]。 双上臂自然向前伸展，肘关节自然屈曲，术侧上肢屈曲呈抱球状安置在自制海棉体位垫上，腹侧和背侧采用自制长条型纱袋固定（离手术野≤15 cm），健侧下肢呈45°屈曲并向前放置[11]。 该改良体位安置方法可为手术医生腾出空间进行操作，且避免了肩关节外展超过90°，造成神经、肌肉牵位损伤。

2.2.5 严格无菌技术和无瘤技术操作 本组手术切口长、创伤大，防止切口感染和肿瘤种值是手术配合的关键点，该手术涉及髋关节置换，手术器械及物品准备两套，手术者戴两副手套，肿瘤患肢切除后，放置指定区域，由其中一组人员进行软组织、神经、血管分离重建。立即更换无菌手套和所有的手术器械、物品，手术区域重新加铺4 层无菌手术单，与髋关节置换手术器械、物品分区明确，分别使用，避免交叉感染和肿瘤种植转移[12]。 手术过程中器械护士应保持手术区域整洁、干燥，熟悉手术步骤，高度集中注意力， 充分准备好血管缝合针线及血管重建所需物品，迅速传递手术器械、缝合针线、止血纱等，争取短时间内重建血管，减少出血量，降低手术感染。常规给予抗生素预防感染，手术中严格执行无菌技术操作是保障手术成功的重要措施。

3 讨论

BⅢb 型旋转成形手术方式文献极为罕见，尤其是BⅢb 型手术配合目前尚无文献报道。 BⅢb 型旋转成形术涉及病变切除，血管重建，软组织覆盖以及髋关节稳定性重建，该手术的开展需要多学科合作[4，13-14]。 手术全过程管理与业务能力要求较高，人员配置，高效沟通，分工协作尤为重要，也是护理团队综合素质的体现。 本组病例手术难度大，风险高，手术时间长，术前明确手术配合重点和难点，手术器械及物品的充分准备，动态观察患者生命体征，确保静脉通道畅通，及时补充血容量，术中密切配合手术，严格无菌技术操作和肿瘤隔离技术操作是保证手术顺利完成的关键。