大承气汤药粉治疗胫腓骨骨折肢体肿胀的疗效观察

宋辉晖， 汪天宇， 周国香， 吕品慧， 骆亚敏， 孙晓芬

（浙江中医药大学附属第二医院，浙江杭州 310005）

胫腓骨骨折多因车祸、暴力等导致，其发生率在全身长骨骨折中约占10%[1]。胫腓骨骨折常因大量出血形成血肿而引起局部软组织明显肿胀，进而导致骨折疼痛加剧[2-4]。患肢肿胀高峰期为骨折后24 h左右[5]，而血肿压迫会影响淋巴回流以及下肢静脉血流，使局部组织血运障碍[6]，导致骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成、压疮等严重并发症的发生[7]。早期消肿可为尽早手术治疗打下基础，因此，早期消肿治疗对于胫腓骨骨折至关重要[8]。中医药作为中华人民几千年来同疾病斗争的产物，已成为医学科学的瑰宝，在治疗骨科疾病领域已取得显著成就。中医认为，胫腓骨骨折初期，证属气滞血瘀。因此，本研究将具有活血祛瘀、行滞消肿功效的大承气汤药粉外用以治疗本病，取得了满意的疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2018年12月至2020年6月在浙江中医药大学附属第二医院骨科住院治疗的胫腓骨骨折患者，共70 例。将患者编号后，采用随机数字分组的方法将其分为试验组和对照组，每组各35 例。本研究方案符合医学伦理学要求并通过浙江中医药大学附属第二医院医学伦理委员会的审核批准。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准 ①符合胫腓骨骨折的诊断，并采取手术治疗；②病情稳定，骨折均为闭合性骨折，患肢未使用石膏固定；③年龄在18～75 岁之间；④自愿接受本研究方案，并签署知情同意书的患者。

1.2.2 排除标准 ①多发性骨折患者；②合并有严重的下肢血管神经损伤患者；③患有严重的脏器功能障碍患者；④过敏体质及对本研究所用中药过敏的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规处理 入院后常规采用抬高患肢、保持患肢制动、跟骨骨钉牵引以及骨折急性期冰敷患肢等治疗。胫腓骨骨折24 h以内抬高患肢40°～70°，将患肢有效制动，以更好地改善肢体的血液回流[9]。

1.3.2 对照组 给予红外线照射治疗。用法：红外线灯照射一般开始于骨折24 h 后，灯距应在30～40 cm，每日2 次，每次照射时间为30 min，共治疗1 个疗程（5 d）。治疗过程中，应密切观察患者局部皮肤情况，询问患者的温热感是否适宜，根据患者感觉及皮肤情况，随时调节灯距，以避免皮肤烫伤。

1.3.3 试验组 在对照组的基础上，给予大承气汤药粉外敷治疗。大承气汤药粉的药物组成：芒硝200 g，大黄200 g，厚朴100 g，枳实100 g。将以上药物研磨成粉末状，装入中药外敷袋（由浙江中医药大学附属第二医院中药房统一制备），敷于患肢肿胀处。每位患者准备2个中药外敷袋，将其中1个平铺于患者患侧小腿肿胀处，用绑带妥善固定。当中药外敷袋吸收渗液变湿后及时取下，用温水清洗局部皮肤，待干燥后换用另一个中药外敷袋，在患肢肿胀处继续外敷。可将两个外敷袋交替更换使用。每日共敷20 h，袋中的中药粉每天予以更换，共治疗1 个疗程（5 d）。中药外敷时应注意绑带的松紧度，松紧度不能过紧，以手指能伸入两指为宜。及时询问患者局部皮肤有无瘙痒、刺痛感，观察局部皮肤有无皮疹等过敏现象，若有则终止试验。

1.4 观察指标 分别观察2组患者治疗前（即骨折24 h肿胀高峰期）、术前1 d、术后1 d、治疗后（术后5 d）的患肢疼痛程度、患肢肿胀程度、小腿周径肿胀比的变化情况并作安全性评估。①疼痛数字分级量表（NRS）评分。其中0 分：无痛；1～3 分：患者疼痛能忍受，不影响睡眠；4～6 分：疼痛影响睡眠，时醒时睡，尚能入睡；7～10分：疼痛难忍，严重影响睡眠，甚至彻夜难眠，部分患者哭闹、出汗、打滚甚至休克。②肿胀度分级。将患肢皮肤与健侧对比，根据肢体肿胀情况分为Ⅰ～Ⅲ度。Ⅰ度：患肢皮肤较紧张且皮纹存在；Ⅱ度：可见患肢皮肤紧张，皮纹消失，皮温升高；Ⅲ度：在Ⅱ度的基础上出现张力性水疱。治疗后若肿胀度降低则评价为有效，肿胀度未降低则评价为无效。③小腿周径肿胀比。在两侧髌骨下15 cm 处做好标记。小腿周径用标尺法进行测量，先测量健侧，再测量患侧，每次测量位置应固定，小腿周径肿胀比为患侧周径与健侧周径的差值与健侧周径的比值。④安全性评估：治疗期间观察患者的不良反应，比较2组患者治疗前后血常规、肝肾功能、心电图等的变化情况，以评价治疗方案的安全性。

1.5 统计方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数± 标准差（± s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者基线资料比较 对照组35例患者中，男21 例，女14 例；年龄18～75 岁，平均（38.25±10.02）岁；身高为（163.42 ± 20.72）cm，体质量为（62.19 ± 17.81）kg，体质量指数（BMI）为（23.28 ±7.33）kg/m2。试验组35 例患者中，男20 例，女15 例；年龄18～75 岁，平均（39.30 ± 10.25）岁；身高为（165.75 ± 16.83）cm，体质量为（66.28 ±13.72）kg，BMI 为（24.13±9.07）kg/m2。2 组患者的性别、年龄、身高、体质量和BMI 等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 组患者治疗前后疼痛NRS 评分比较 表1结果显示：治疗前、术前1 d和术后1 d，2组患者的疼痛NRS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的疼痛NRS 评分均明显降低（P＜0.01），且试验组对疼痛NRS 评分的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 2组胫腓骨骨折患者治疗前后疼痛NRS评分比较Table 1 Comparison of pain NRS scores in the two groups of tibia and fibula fracture patients before and after treatment （±s，分）

表1 2组胫腓骨骨折患者治疗前后疼痛NRS评分比较Table 1 Comparison of pain NRS scores in the two groups of tibia and fibula fracture patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别对照组试验组t值P值例数（例）35 35疼痛NRS评分（分）治疗前6.686±1.563 6.629±1.396 0.161 0.873术前1 d 6.057±1.367 5.827±1.648 0.635 0.527术后1 d 6.436±1.684 6.509±1.475 0.193 0.848治疗后5.343±1.194①4.614±0.996①②2.774 0.007 t值4.039 6.951 P值＜0.001＜0.001

2.3 2 组患者肿胀度消退疗效比较 表2 结果显示：治疗5 d后，试验组的有效率为91.4%（32/35），对照组为71.4%（25/35），组间比较，试验组的肿胀度消退疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.629，P＜0.05）。

表2 2组胫腓骨骨折患者肿胀度消退疗效比较Table 2 Comparison of efficacy on relieving swelling in the two groups of tibia and fibula fracture patients [例（%）]

2.4 2 组患者治疗前后小腿周径肿胀比比较 表3结果显示：治疗前、术前1 d和术后1 d，2组患者的小腿周径肿胀比比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的小腿周径肿胀比均明显降低（P＜0.01），且试验组对小腿周径肿胀比的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 安全性分析 治疗期间，2 组患者均未发生皮肤瘙痒、红肿皮疹等局部不适症状，中药外敷及红外线灯照射均未影响手术方案的施行，手术治疗前后患者的三大常规、肝肾功能、心电图检查等均未出现明显异常。

表3 2组胫腓骨骨折患者治疗前后小腿周径肿胀比比较Table 3 Comparison of the calf circumference swelling ratio in the two groups of tibia and fibula fracture patients before and after treatment （±s，%）

表3 2组胫腓骨骨折患者治疗前后小腿周径肿胀比比较Table 3 Comparison of the calf circumference swelling ratio in the two groups of tibia and fibula fracture patients before and after treatment （±s，%）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组试验组t值P值例数（例）35 35小腿周径肿胀比（%）治疗前22.800±6.205 23.400±5.638 0.423 0.673术前1 d 21.361±4.965 22.016±5.620 0.517 0.607术后1 d 20.664±5.341 18.365±6.982 1.547 0.126治疗后16.057±4.249①13.543±4.650①②2.361 0.021 t值5.305 7.979 P值＜0.001＜0.001

3 讨论

从现代医学角度而言，中药大黄及其有效成分具有改善局部血液循环、扩张血管的作用，能有效减轻下肢肿胀[10-14]。芒硝敷于皮肤后，通过药物与皮肤的局部接触，可使局部皮下毛细血管收缩，血管通透性减小，从而消除患肢因损伤而产生的充血肿胀情况[15-16]。研究[17]发现，芒硝外用后即形成结晶块，说明其作用有利于肿胀部位水分吸收。王群香等[18]报道，芒硝外敷治疗软组织炎症肿胀疗效稳定。红外线在医学研究领域被广泛应用，其热效应能显著降低患肢末梢神经的兴奋性，缓解肌肉紧张，有利于吸收局部组织的渗出液，消除肢体肿胀[19]。袁松等[20]应用红外线照射治疗20 例骨折患者，研究结果证明红外线照射对患者肿胀及疼痛疗效显著。曹松美等[21]在常规护理及治疗的基础上，采用红外线灯照射治疗膝骨性关节炎患者，得出红外线照射能加快局部肿胀消退的结论。

从中医角度而言，认为胫腓骨骨折后筋脉受损，气血瘀滞不行而致血道不通，气失固摄、血不循经而溢出，气血两伤而不摄津，导致津液停滞、外泄而发生渗出。大承气汤出自张仲景《伤寒论》，原方本为治疗阳明腑实之证，四药合用，可荡涤沉疴，下之则愈。本病之病机为外伤致局部气滞血瘀，瘀血停滞不行，气机壅滞不通，采用本方磨粉外敷治疗乃是取“承气”之意，推陈出新，通调气机，使肿胀消散，疼痛自减。方中大黄性寒味苦而为君，可破血闭、下瘀血、化积聚，推陈致新。《神农本草经》中记载，芒硝性苦味咸，苦能泻五脏之邪热，咸能软六腑之坚涩，可除寒热邪气，逐六腑积聚，其性善消，入血分，故善消瘀血，润燥软坚，清热消肿，通化瘀滞[22-24]。厚朴、枳实可行气散结，共为佐使。其中，厚朴性温专于散，味苦专于泄，可禀承肝木之气，味厚可通降六腑，主气机不畅之实邪积聚，可谓正治。枳实性善治下，下者主血，凡有积滞壅塞、血结瘕痞者可用，有破结流通、倒壁推墙之用。全方合用，共奏行气消瘀、通滞散结之功效[25]。

本研究结果显示，治疗前、术前1 d 和术后1 d，2 组患者的患肢疼痛程度NRS 评分、患肢肿胀程度分级、小腿周径肿胀比比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。经过治疗后，2 组患者的患肢疼痛程度NRS 评分、患肢肿胀程度分级、小腿周径肿胀比均得到明显改善（P＜0.01），且试验组的改善情况均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01），说明红外线照射与中药大承气汤药粉外敷治疗，能够改善患者肢体疼痛程度和肿胀程度，从而有利于患者的骨折愈合。另外，在治疗期间均未发现有明显的不良反应情况发生，说明大承气汤药粉外敷具有较高的安全性。

综上所述，将大承气汤药粉外敷与红外线照射相结合用以治疗胫腓骨骨折患者的肢体肿胀，取得了令人满意的疗效。这对于防止骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成、压疮等并发症来说大有裨益，同时缩短了患者肢体肿胀消退时间，为术后康复治疗提供了有利条件。而且该治疗方法经济实惠、操作方便、安全性高，易于被患者接受，能明显减轻患者的疼痛，缩短患者的住院时间，值得在临床推广应用。