维持性血液透析患者抑郁状态的危险因素分析

罗俊，徐丽君，张祥贵，余万江，庞淼楠，谭建梅

[遵义医科大学第五附属(珠海)医院，广东 珠海 519000]

随着人口老龄化的不断加快，慢性肾脏病的患病率正在显著上升，全球受影响的人数估计在11%～13%之间[1]，每年接受血液透析治疗的患者也越来越多，随着血液净化技术的不断提高，越来越多的慢性肾脏病患者可通过血液透析尽可能延长生存时间，而较长的透析时间以及较高的透析费用，使得行维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)的患者极易出现焦虑抑郁等负性情绪，这些负性情绪不但会对透析效果产生影响，还干扰患者家属的生活质量。据流行病学调查，普通人群中老年人抑郁症的患病率为2%～32.7%[2]，慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者的抑郁症患病率为23%～39%[3]，接受血液透析患者的抑郁症患病率为13%～54%[4]，患病率可能会因为抑郁症状筛查的工具不同而有所差异。我们采用PHQ-9抑郁症筛查量表进行抑郁心情的评估，自制问卷的方式调查血液透析患者的一般状况，匹兹堡睡眠质量指数量表评估睡眠质量，查尔森合并症评分评估合并症情况，探讨血液透析患者存在抑郁心情的危险因素，指导医护人员的治疗及护理方向。

1 资料与方法

1.1 研究对象 病例来自2020年3月—2020年9月于遵义医科大学第五附属(珠海)医院规律行血液透析患者。纳入标准：①所有患者均获得知情同意后纳入；②具备合作交流能力，不能独立完成问卷的患者则在医生的帮助下完成；③纳入时未参与其他的干预性研究；④年龄满足18～75岁；⑤明确诊断为终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)，并已经规律血液透析3个月以上的患者。排除标准：符合以下任意一项者予以剔除：①无法或不愿完成研究所需要的流程；②正在参与干预性临床试验；③急性肾损伤行血液透析治疗者；④合并感染、急性心力衰竭等急性疾病者；⑤肝硬化；⑥人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染或者艾滋病；⑦既往2年内因恶性肿瘤接受化疗或烷化剂治疗；⑧既往6个月内因原发性肾脏病或系统性疾病接受免疫抑制剂治疗者。

1.2 一般资料 调查表在阅读文献及咨询相关领域专家的基础上，研究者根据课题需要自行设计一般资料调查表，包括基本的社会人口学资料和疾病相关资料：年龄、性别、婚姻状况、工作状态、透析时间长短、文化程度、医疗费用来源、体重指数(BMI)、是否使用β受体阻滞剂。疾病相关资料：原发病、血管通路类型、查尔森合并症评分、是否睡眠障碍。

1.3 抑郁状态的评估 PHQ-9是基于美国精神疾病诊断与统计手册(DSM-Ⅳ)制定的一个简单、高效的抑郁自评工具，不需要专业人员进行，具有简便、高效的特点，是目前抑郁症筛查最常用的自评量表[5-6]。受试者根据2周内自己的综合情况填写量表，该量表由9个条目组成，每个条目答案由4个选项构成，分别为完全不会、好几天、超过1周、几乎每天，分别对应的分值为0分、1分、2分、3分，总分是27分，分数越高代表抑郁的可能性越大。本研究采取0～4分为无抑郁症状，≥5分为抑郁症状。

1.4 查尔森合并症评分 Charlson score是1987年Charlson ME等[7]提出的，指除基础疾病以外的其他器官或组织的损伤及异常，在老年患者中发生率较高。评分标准：①冠状动脉疾病、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、消化性溃疡疾病、周围性血管疾病、轻微的肝脏疾病、脑血管疾病、结缔组织疾病、糖尿病(1分)；②痴呆、偏瘫、中度到重度的慢肾脏疾病、糖尿病伴器官损害、在5年内任何肿瘤、白血病、淋巴瘤(2分)；③中度到严重的肝脏疾病(3分)；④转移性实体肿瘤、艾滋病(6分)。

1.5 睡眠质量评分 匹兹堡睡眠质量指数[8](Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)是美国匹兹堡大学精神科医生Buysse博士等人于1989年编制的。该量表适用于睡眠障碍患者、精神障碍患者评价睡眠质量，同时也适用于一般人睡眠质量的评估。PSQI用于评定被试者最近1个月的睡眠质量。由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分，在此仅介绍参与计分的18个自评条目。18个条目组成7个成分，每个成分按0～3等级计分，累积各成分得分为PSQI总分，总分范围为0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差。被试者完成试问需要5～10 min。PSQI≥8分计为睡眠障碍。

1.6 资料收集方法 统一培训课题组调查员，指导其采用统一导语简述填写规则，填写中出现疑问可由调查人员采用一致性语言进行解释，面对面收集问卷(密封个人信息处)，且当场检查、整理，避免出现无效问卷。本研究共发放问卷162份，回收162份，有效问卷162份，有效回收率为100%。

1.8 伦理问题 本研究通过遵义医科大学第五附属(珠海)医院伦理委员会批准，本研究全部项目均得到患者及其家属知情同意，全部研究均由患者及其家属自愿参加，本研究严格遵守保密原则，不对外泄露患者个人隐私。

2 结果

2.1 单因素分析 2020年3月—2020年9月于遵义医科大学第五附属(珠海)医院规律行血液透析患者共189例，根据纳入及排除标准筛选出目标人数162例，原发性慢性肾小球肾炎89例(54.94%)，糖尿病肾病32例(19.75%)，高血压肾病15例(9.26%)，间质性肾病8例(4.94%)，梗阻性肾病2例(1.23%)，多囊肾9例(5.56%)，血管性肾病7例(4.32%)。根据抑郁症筛查量表得分分为抑郁组54例，非抑郁组108例。两组患者在年龄、性别、工作情况、婚姻状态、文化程度、是否使用β受体阻滞剂、透析通路、睡眠障碍、体重指数、合并症评分差异有统计学意义(P<0.05)，在原发病、透析时间、医保方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 Logistic多因素分析结果 原发病慢性肾炎(OR=3.578，P=0.048)、工作情况(OR=3.459，P=0.037)、使用β受体阻滞剂(OR=4.456，P=0.004)、合并症评分(OR=2.038，P=0.029)、睡眠障碍(OR=5.920，P=0.001)是MHD患者抑郁的独立危险因素。男性是MHD患者抑郁的保护因素，见表2。

表2 Logistic回归分析结果

3 讨论

大部分慢性肾脏病患者会进展为终末期肾病(ESRD)，作为慢性肾脏病最终阶段，需要采用肾脏替代疗法，包括血液透析、腹膜透析、肾移植；目前临床采用较多的是血液透析(hemodialysis，HD)，据统计目前全世界有100万病人正在接受血液透析。估计到2030年，这一数字翻一倍，表明全世界的健康面临巨大挑战[9]。血液透析患者大部分存在着心理健康问题，其中占主要的是抑郁，本文维持性血液透析患者抑郁的患病率在33.33%，高于普通人群。

据统计[10]，女性与男性患抑郁症的比例约为2∶1，本文女性与男性抑郁的患病率恰好为2∶1，女性比男性发生抑郁的概率更高，这可能与女性性激素分泌相关，女性患者经历月经期及孕产期，体内激素在不断变化，往往易出现情绪的改变。女性在长期的慢性压力下，容易出现慢性紧张及反复思考，反复思考又增加了慢性紧张对抑郁症状的影响[11]。

工作状态：维持性血液透析患者大部分每周要去血液透析室2～3次，进行时长约4 h的治疗，加上路程以及上下机的时间，需要耗费患者大量的时间进行治疗。由于身体情况差不能胜任工作，或者说用人单位不允许患者长期旷工，导致很多患者处于失业状态，失去了工作和劳动的机会，患者自我感觉社会价值感、成就感低的同时，还在耗费巨大的人力、物力、财力等资源，让患者感觉无助、失望进而诱发抑郁等不良心理情绪。无工作的人比有工作的人抑郁的患病率高，这一研究结果与彭红云等[12]的研究结果相一致。在患者自身病情的允许下，鼓励患者做一些力所能及的家务或者工作，是可以减轻患者的抑郁情绪。

使用β受体阻滞剂：很多维持性血液透析患者伴有心脏方面的疾病，会使用β受体阻滞剂，很多β受体阻滞剂脂溶性强，如普萘洛尔、美托洛尔，这些药物易透过血脑屏障，导致中枢神经系统产生一些可能的副作用如嗜睡梦魇和混乱，进而引起患者的抑郁。本研究中，抑郁组比非抑郁组使用β受体阻滞剂的人数、比例更高，在临床工作中，患者病情的允许下，我们可以使用水溶性β受体阻滞剂，如阿替洛尔[13]。

合并症评分：维持性血液透析患者长期透析导致透析相关并发症的发生，并发症是造成维持性血液透析患者痛苦或死亡的最主要原因，MHD患者住院的主要原因就是心衰、水电解质及酸碱平衡紊乱，反复住院增加患者的经济负担、家庭负担，增加患者心理负性情绪。本研究中，抑郁组比非抑郁组合并症评分更高，合并症越多的患者，更容易患抑郁，与陈小帆等[14]研究结果相一致。在治疗时我们需要做好对患者的并发症管理，透析间期严格控制液体的入量，教会患者有计划地摄入液体，禁食含钾及磷高的食物，控制血糖，改善患者营养状况。

睡眠障碍：MHD患者由于尿毒素物质残留，容易出现皮肤瘙痒、不宁腿综合征等，引起患者夜间睡眠障碍，造成患者白天嗜睡、疲劳，不愿意与外界沟通交流，长期如此，造成恶性循环。本研究中，抑郁组比非抑郁组睡眠障碍的比例高，有睡眠障碍的患者，更容易患抑郁，与Maung S等[15]研究结果相一致。在临床工作中，我们可以将不同透析模式的相结合，使透析更充分，或者使用帮助睡眠的药物，改善患者睡眠质量。

原发病：本研究中MHD患者的原发病为慢性肾炎，是其他原因的危险因素，可能是因为慢性肾炎患者疾病病程长，长期受到疾病的痛苦，增加患者的思想压力，造成患者的情绪变化。而李丽星等[16]通过研究发现痛风性肾病患者的抑郁得分高于慢性肾炎，考虑痛风性肾病患者往往合并痛风性关节炎，因反复关节疼痛发作因素刺激，故更容易产生抑郁症状。除此以外，痛风患者需要进行严格的饮食控制并经历漫长的药物治疗过程，这可能也是痛风性肾病患者抑郁问题突出的原因。本文样本量小，痛风性肾病病例数少，暂未发现这一结论。

综上所述，MHD患者抑郁发生率较正常人高。慢性肾炎、工作情况、使用β受体阻滞剂、合并症评分、睡眠障碍是MHD患者抑郁的独立危险因素。