白内障合并散光眼多焦点与单焦点散光型IOL植入术后远期视觉质量比较

崔巍 崔忆辛

1内蒙古朝聚眼科医院，呼和浩特 010050;2昆明医科大学第一附属医院眼科 650032 崔忆辛，进修医师，现在昆明医科大学第一附属医院眼科 650032

白内障患者约1/3同时合并角膜散光，若白内障超声乳化联合人工晶状体(intraocular lens，IOL)植入手术未考虑散光的有效矫正则严重影响患者术后的视觉质量[1]。散光矫正型单焦点IOL虽可有效地矫正角膜散光，改善患者的远视力，但仍无法满足患者术后对于全程视力的需求。改善合并散光的白内障患者术后远、中、近视力是屈光白内障手术医生一直关注和致力解决的问题[2]。目前白内障的临床治疗多致力于利用多焦点IOL植入为术眼提供远、中、近全程视力，但目前对合并散光的白内障患者的散光矫正及全程视力的研究鲜见报道。本研究拟评价非球面多焦点散光矫正型IOL植入术治疗合并散光的白内障患者的视觉质量及相关屈光参数，并与传统的单焦点Toric IOL植入眼的视觉质量结果进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性非随机对照临床研究方法，选取2017年7月至2018年10月在内蒙古朝聚眼科医院拟行白内障超声乳化摘出联合IOL植入术的合并角膜散光的年龄相关性白内障患者72例72眼，其中男35例，女37例；年龄41～78岁，平均(64.40±9.39)岁。纳入标准：(1)年龄相关性白内障患者，双眼晶状体核硬度按照Emery-Little分级系统均属Ⅱ～Ⅳ级；(2)角膜散光1.0～2.5 D；(3)近视度数≤-10.00 D；(4)具有清晰的认知能力，依从性好，自愿按期随访者。排除标准：(1)非年龄相关性白内障者；(2)病理性高度近视者；(3)角膜不规则散光、角膜营养不良、圆锥角膜等角膜病变者；(4)瞳孔异常、青光眼、眼内炎病史、视网膜病变、神经眼科疾病或不能耐受手术者；(5)有内眼手术史或眼部外伤史者。根据患者自愿原则并根据选择的IOL类型不同将患者分为Toric IOL组和ART IOL组。Toric IOL组35例35眼，年龄42～78岁，平均(61.50±8.98)岁；ART IOL组37例37眼，年龄41～77岁，平均(63.60±9.11)岁。2个组患者术前基线资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。本研究经内蒙古朝聚眼科医院伦理委员会批准(批文号：CJYKLL202012)，所有患者术前均签署知情同意书。

表1 2个组患者术前基线资料比较(mean±SD)Table 1 Comparison of baseline data between the two groups (mean±SD)组别眼数年龄(岁)核硬度(级)屈光度(D)角膜散光(D)Toric IOL组3561.50±8.983.24±0.66-4.38±1.241.99±0.71ART IOL组3763.60±9.113.09±0.59-4.51±1.592.04±0.69t值0.8270.7390.9190.904P值0.4170.4770.9670.833 注:(独立样本t检验)IOL:人工晶状体 Note:(Independent-samples t test) IOL:intraocular lens

1.2 方法

1.2.1眼科检查 术前对所有患者进行全面的眼科检查，采用国际标准对数视力表检查患者裸眼远(5 m)、中(80 cm)、近(40 cm)视力，采用自动电脑验光仪(ARK-1，日本Nidek株式会社)进行验光；采用裂隙灯显微镜(LS-7，日本Topcon株式会社)检查患者眼前节；采用非接触眼压计(CT-80A，日本Topcon株式会社)测量术眼眼压；采用眼底照相机(VISUCAM 200，德国Carl Zeiss集团)和光相干断层扫描仪(RTVue XP，美国Optovue公司)检查术眼眼底；采用角膜地形图仪(77000，美国Oculus公司)测定术眼角膜曲率；采用IOL Master 500(德国Carl Zeiss公司)测量术眼眼轴长度；采用SRK-T公式计算IOL度数，目标屈光度为0.00～-0.25 D。ART IOL和Toric IOL轴位、主切口位置需输入患者角膜曲率及术源性散光值在线获得。

1.2.2手术方法 所有手术均由同一位有经验的医师完成。术前术眼采用复方托吡卡胺滴眼液(日本参天制药株式会社)点眼扩瞳，采用盐酸奥布卡因滴眼液(日本参天制药株式会社)点眼表面麻醉。患者取坐位，用标记器分别在0°、180°方位角巩膜缘上做2个点状标记，常规消毒铺巾，用标记器在角膜缘标记切口及IOL轴向位置，2：00位透明角膜上做侧切口，前房注入黏弹剂，做2.2 mm透明角膜主切口，连续环形撕囊，直径约5.5 mm，水分离及水分层，常规超声乳化吸出晶状体核，注吸皮质，后囊膜抛光，再次前房注入黏弹剂，分别植入Acrysof IQ ReSTOR Toric+3D(ART IOL)和Acrysof IQ Toric IOL(Toric IOL)[爱尔康(中国)眼科产品有限公司]，顺时针旋转IOL至距目标轴位相差约10°位置，吸除IOL后方的黏弹剂，再次调整IOL轴位至与目标轴位相符，水密切口，手术结束。

1.2.3术后随访及评估指标 (1)视力评估 采用最小分辨角对数视力(logarithm of the minimum angle of resolution，LogMAR)表测定术眼裸眼远视力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)及最佳矫正远视力(best corrected distance visual acuity，BCDVA)，检查距离为5 m；测定术眼裸眼中视力(uncorrected intermediate visual acuity，UCIVA)及最佳矫正中视力(best corrected intermediate visual acuity，BCIVA)，检查距离为80 cm；测定术眼裸眼近视力(uncorrected near visual acuity，UCNVA)及最佳矫正近视力(best corrected near visual acuity，BCNVA)，检查距离为40 cm。(2)绘制离焦曲线 从+4.0 D至-5.0 D，以+0.5 D递减球镜度数获得不同屈光度数上的平均视力，并以附加球镜度数为X轴，LogMAR视力为Y轴，绘制离焦曲线。术后视力≥0.2 LogMAR即为焦点深度范围。(3)对比敏感度(contrast sensitivity，CS)测定 测量在明光、明光眩光、暗光和暗光眩光4种状态下空间频率为1.5、3、6、12和18 cpd的CS。(4)术后IOL旋转度测定 扩瞳暴露IOL轴位标记，将裂隙灯光带调至最窄，光柱调整为与IOL轴位重合，由同一位医师记录光柱角度，并与术前植入IOL的轴位相减，计算出IOL旋转度。(5)术后残余散光度数的测量 IOL Master检查角膜曲率、术后角膜散光度数，显然验光检查术后残余屈光度数。残余散光度数是指患者植入IOL后在正常瞳孔状态下显然验光后检查出的散光度数，采用插片法分别进行球镜和柱镜度数计算。(6)视觉主观症状及脱镜率 每次随访时获取所有患者各种活动下眩光等视觉干扰症状和脱镜率相关的主观问卷调查结果，调查问卷参照美国多焦点IOL植入术后生活质量调查表[3]，选择有代表性的观察指标进行记录和分级，如视觉干扰程度，戴镜时间及远、中、近视力满意度。视觉干扰现象根据患者出现的严重程度分为无、轻微、中度、重度和非常严重5个级别；是否脱镜及戴镜时间也分级记录；远、中、近视力满意度按照5个级别进行评分，共1～5分。视力满意度评分标准：非常满意为1分；满意为2分；一般为3分；比较不满意为4分；完全不满意为5分。术后随访1年。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。计量资料的数据经Kolmogorov-Smirnov检验证实接近正态分布，以mean±SD表示。采用均衡分组两水平研究设计，Toric IOL组和ART IOL组间各评价指标差异比较采用独立样本t检验，2个组术眼手术前后散光度数差异比较采用两因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2个组术眼术后视力比较

术后1年，ART IOL组术眼UCIVA、UCNVA明显优于Toric IOL组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，ART IOL组与Toric IOL组术眼UCDVA、BCDVA、BCIVA、BCNVA比较差异均无统计学意义(均P>0.05)(表2)。

表2 2个组术后1年术眼视力的比较(mean±SD,LogMAR)Table 2 Comparison of visual acuity in the operative eyes at one year after operation between the two groups (mean±SD,LogMAR)组别眼数UCDVABCDVAUCIVABCIVAUCNVABCNVAToric IOL组350.02±0.020.03±0.110.24±0.060.08±0.100.36±0.080.10±0.09ART IOL组370.02±0.040.04±0.090.17±0.020.07±0.090.10±0.030.06±0.07t值1.9931.8374.0161.9934.2411.027P值0.1670.2010.0370.1410.0170.096 注:(独立样本t检验) LogMAR:最小分辨角对数视力;UCDVA:裸眼远视力;BCDVA:最佳矫正远视力;UCIVA:裸眼中视力;BCIVA:最佳矫正中视力;UCNVA:裸眼近视力;BCNVA:最佳矫正近视力 Note:(Independent-samples t test) LogMAR:logarithm of the minimum angle of resolution;UCDVA:uncorrected distance visual acuity;BCDVA:best corrected distance visual acuity;UCI-VA:uncorrected intermediate visual acuity;BCIVA:best corrected intermediate visual acuity;UCNVA:uncorrected near visual acuity;BCNVA:best corrected near visual acuity

2.2 2个组术眼离焦曲线比较

ART IOL组的离焦曲线呈双峰状，分别在远焦点0.0 D、近焦点-2.5 D达峰值，1.5～-3.0 D视力在0.2 LogMAR以上，中焦点时视力略有下降，在-1.0～-1.5 D处有1个平台期。Toric IOL组的离焦曲线只有1个波峰，峰的位置位于最佳矫正视力(best corrected distance visual acuity，BCVA)，即0.0 D，仅在1.0～-1.0 D视力达0.2 LogMAR以上(图1)。

图1 2个组术后1年术眼离焦曲线的比较 ART IOL组的离焦曲线呈双峰状，分别在远焦点(0.0 D)、近焦点(-2.5 D)达峰值；Toric IOL组的离焦曲线只有1个波峰，峰的位置位于BCVA，即0.0 D LogMAR：最小分辨角对数视力;IOL:人工晶状体Figure 1 Comparison of defocus curve in the operative eyes at one year after operation between the two groups ART IOL group:double peak，the peak was located at the far focus (0.00 D) and near focus (-2.50 D).Toric IOL group:one crest，the peak was located at BCVA (0.0 D) LogMAR:logarithm of the minimum angle of resolution;IOL:intraocular lens

2.3 2个组术眼CS比较

ART IOL组和Toric IOL组术眼在明光、明光眩光及暗光环境各空间频率下CS比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，ART IOL组在暗光眩光高频环境下CS低于Toric IOL组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 术后1年2个组术眼在不同空间频率下的CS比较(mean±SD)Table 3 Comparation of CS at different spatial frequencies of the operative eyes at one year after operation between the two groups (mean±SD)组别1.5 cpd空间频率下的CS明光明光眩光暗光暗光眩光Toric IOL组2.14±0.332.14±0.421.78±0.391.54±0.51ART IOL组2.06±0.392.01±0.471.53±0.221.39±0.33t值1.2571.3042.0131.159P值0.1550.3110.7410.989组别3cpd空间频率下的CS明光明光眩光暗光暗光眩光Toric IOL组2.11±0.452.11±0.452.11±0.450.92±0.44ART IOL组1.98±0.391.98±0.391.98±0.390.12±0.04t值1.1431.1431.1436.004P值0.1620.1620.1620.008组别6cpd空间频率下的CS明光明光眩光暗光暗光眩光Toric IOL组1.96±0.391.84±0.391.49±0.371.36±0.52ART IOL组1.83±0.371.64±0.411.28±0.350.71±0.56t值1.6641.2512.3603.466P值0.2880.1570.1460.286组别12cpd空间频率下的CS明光明光眩光暗光暗光眩光Toric IOL组1.59±0.321.43±0.421.06±0.470.92±0.44ART IOL组1.47±0.471.31±0.520.87±0.510.12±0.04t值1.7221.4992.1476.004P值0.2900.0960.2300.008组别18cpd空间频率下的CS明光明光眩光暗光暗光眩光Toric IOL组1.13±0.480.84±0.290.93±0.420.22±0.46ART IOL组1.01±0.360.76±0.370.24±0.630.07±0.03t值1.8870.1717.0555.529P值0.3040.4220.4040.008 注:(独立样本t检验) CS:对比敏感度;IOL:人工晶状体 Note:(Independent-samples t test) CS:contrast sensitivity;IOL:intraocular lens

2.4 2个组术眼散光度数比较

2个组术眼手术前后散光度数比较差异有统计学意义(F组别=0.002，P=0.961；F时间=698.975，P<0.01)，其中Toric IOL组和ART IOL组术后残余散光度均明显减小，差异均有统计学意义(均P<0.01)。2个组术眼术后残余散光度比较差异无统计学意义(t=1.906，P>0.05)(表4)。

表4 2个组术眼手术前后散光度数变化比较(mean±SD,D)Table 4 Comparison of preoperative astigmatism and residual astigmatism between the two groups (mean±SD,D)组别眼数术前角膜散光度术后残余散光度Toric IOL组351.99±0.71-0.49±0.42aART IOL组372.04±0.69-0.47±0.51a 注:F组别=0.002,P=0.961;F时间=698.975,P<0.01.与术前比较,aP<0.05(两因素方差分析,LSD-t检验) IOL:人工晶状体 Note:Fgroup=0.002,P=0.961;Ftime=698.975,P<0.01.Compared with preoperation,aP<0.05 (Two-way ANOVA,LSD-t test) IOL:in-traocular lens

2.5 2个组术眼IOL旋转度比较

术后1年ART IOL组和Toric IOL组术眼IOL旋转度均<10°。ART IOL组IOL轴位平均旋转度为(4.42±1.78)°，Toric IOL组IOL轴位平均旋转度为(4.19±1.96)°，差异无统计学意义(t=1.906，P=0.411)。

2.6 2个组术眼视觉干扰与脱镜率比较

ART IOL组术后脱镜率为97.30%(36/37)，明显高于Toric IOL组的17.14%(6/35)，差异有统计学意义(χ2=15.320，P<0.05)。ART IOL组患者仅偶尔戴镜，无全程戴镜。Toric IOL组患者多为视中、近距离时戴镜。ART IOL组和Toric IOL组各有l眼出现夜间眩光现象，2个组患者均无恶劣天气下外出行走障碍、明显眩光及夜间视力不良现象。ART IOL组和Toric IOL组视远满意度评分为1～2分的比例分别为92%(34/37)和94%(33/35)，2个组比较差异无统计学意义(χ2=0.004，P>0.05)。ART IOL组视中、视近满意度评分1～2分者分别占87%(32/37)和89%(33/37)，明显高于Toric IOL组的17%(6/35)和9%(3/35)，差异均有统计学意义(χ2=31.975、43.589，均P<0.05)。

3 讨论

据统计，中国约有25.4%的白内障患者术前合并角膜散光且大于1.5 D[4]，而0.75 D以上的角膜散光即可对视觉质量造成严重影响已成为多数白内障医生的共识[5]。大量研究表明，单焦点Toric IOL可以有效地矫正角膜散光并提供清晰的远视力，但患者术后UCNVA差，脱镜率低[6]。植入多焦点IOL的患者可获得良好的远、中、近全程视力，减少对眼镜的依赖，但不能有效矫正角膜散光。新型Acrysof散光矫正型多焦点ART IOL是集非球面、多焦点和复曲面为一体的功能型IOL，可在一次手术中同时矫正老视和角膜散光[7]。国外的研究报道也证实了ART IOL的安全性、有效性及良好的光学性能[8-12]。

Shah等[2]研究表明，白内障合并散光患者植入多焦点IOL后，由于散光未被矫正，远视力相应下降，且比植入单焦点IOL下降更明显，但其近视力下降不明显，其原因可能与光能量的分配有关，故植入多焦点IOL时矫正散光极为必要。本研究表明，植入ART IOL和Toric IOL后2个组患者均可获得良好的远视力，UCDVA和BCDVA比较差异无统计学意义，这表明ART IOL和Toric IOL都能很好地矫正术前存在的散光而达到预期的屈光状态。ART IOL组还能获得更好的中视力和近视力，这与ART IOL前表面阶梯渐进衍射设计密切相关[13]，其光学中心直径3.6 mm范围内有9个衍射环，表面附加+3.0 D可将光线分配到近焦点和远焦点，实现视近、视远需求。

离焦曲线可直观反映全程视力，显示不同离焦水平的视力结果(相当于不同的观看距离)[14]。如白内障术后散光未被有效矫正，则必然导致曲线峰值及曲线下面积变化[15]。本研究结果显示ART IOL组的焦点范围比Toric IOL组明显提高，提示植入2种IOL矫正散光后ART组焦点深度范围更大，患者全程视力更优。

Ouchi等[16]报道，CS与散光密切相关，随着散光度数的增加，CS降低，且受影响的空间频率由高频向中低频转变，可能是由于斯氏光锥中光线能量因散光的增加而下降的原因。Zheng等[17]指出植入多焦点IOL后CS降低，但随时间推移大脑中枢对视网膜上多个焦点影像逐渐适应，多焦点IOL植入术后CS可逐渐提升，并在术后6个月恢复至植入单焦点IOL后水平[18]。但本研究发现，术后1年患者术眼只在暗光眩光高空间频率下2个组间CS差异有统计学意义，其余空间频率下2个组间差异均无统计学意义。虽然发现暗光眩光环境ART IOL的CS较低，但患者未诉夜间不适，满意度较高，可见ART IOL术后CS可达到多焦点IOL水平，这也表明ART IOL对角膜散光矫正的有效性减少了散光对CS的干扰。

卢奕等[19]报道，对于合并角膜散光>1.0 D的白内障患者，如果植入多焦点IOL，患者角膜散光必须矫正，否则会严重影响患者的术后效果。本研究中2个组患者术前角膜散光均>1.0 D。术后1年研究发现，ART IOL组和Toric IOL组术后平均残余散光度比较差异无统计学意义，但2个组残余散光度与该组术前角膜散光相比差异有统计学意义，说明2种IOL均能够有效矫正患者术前散光，具有良好地矫正目标散光的能力，保证了术后良好屈光状态下的远视力。

IOL植入术后由于悬韧带松弛、囊袋纤维化等多种因素可影响其稳定性，造成IOL偏心、倾斜及旋转[20]。ART IOL和Toric IOL不同于普通单焦点及多焦点IOL，如果其稳定性下降，不仅影响视觉质量，更影响角膜散光的矫正。冯珂等[21]研究证明，散光矫正型IOL的轴位在预定位置，则角膜散光度可按预期效果得到矫正；术后IOL每旋转1°可使散光矫正作用减少3.3%，IOL轴向偏差30°则完全丧失散光矫正作用，而偏差超过30°即可增加原有散光度数，并出现复视、眩光等症状。本研究中发现，术后1年ART IOL组和Toric IOL组IOL平均旋转度比较差异无统计学意义，与术前相比，IOL旋转度均<10°，这说明ART IOL和Toric IOL具有良好的旋转稳定性。Bauer等[22]研究发现，Toric IOL平均旋转度为(3.50±1.99)°，与本研究结果基本相符。IOL偏心和倾斜不仅会造成术后近视漂移和斜向散光，还能引起彗差增加[22]。对ART IOL而言，偏心和倾斜对其术后效果的影响更为显著，因此我们还需要更长时间观察分析ART IOL植入术后IOL旋转所导致的视觉质量变化，从而制定有效的防治策略。

综上所述，本研究结果表明ART IOL和Toric IOL均能较好地矫正患者角膜散光，提高远视力，但ART IOL还可为合并散光的白内障患者提供优良的中、近视力，提高脱镜率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突