屈肘位牵引摇摆复位手法结合克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折32例

梁勇 江平频 张新武 郭剑波△

儿童肱骨髁上骨折常见于3～10岁儿童，其中伸直型约占90%[1]。Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折极不稳定，可能伴随有血管、神经的损伤，处理不当可出现Volkmann缺血性肌挛缩、肘内翻畸形等严重后果[2]。目前闭合复位克氏针内固定是治疗该骨折的主要手段[3-4]。闭合复位的难点在于骨折的复位手法，目前鲜有针对Gartland Ⅲ型骨折手法复位的详细报道。临床上部分患者在麻醉下多次复位失败，因此将其称为“不可复性”肱骨髁上骨折[5-6]。2014年12月至2019年12月本科采用屈肘位牵引摇摆手法结合穿针内固定治疗32名Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患者，复位效果良好，现报告如下。

1 临床资料

本组32例患者，男28例，女4例；年龄2～10岁，中位数6岁。均为在新余市中医院骨伤科住院治疗的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿。其中左肘17例，右肘15例，其中11例为桡偏型，21例为尺偏型。术前合并同侧患肢桡骨远端青枝骨折1例，合并有正中神经损伤者1例，合并有桡神经损伤者1例，同时合并有正中神经、桡神经损伤者1例，同时合并有正中神经、血管损伤者1例，同时合并有正中神经、桡神经、血管损伤者1例。本组均无骨筋膜室综合征、缺血性肌挛缩及明显骨骺损伤者。32例患者均行单人屈肘位牵引摇摆复位手法闭合复位、闭合穿针内固定治疗，其中15例于伤后12 h内复位穿针，8例于12～24 h内复位穿针，3例于48～72 h内复位穿针，6例于72 h以上复位穿针。

2 方法

2.1 闭合复位手法

以右侧尺偏型为例，在全麻或全麻+臂丛麻醉下，患儿仰卧位。常规消毒铺巾后，患肢置于C臂机成像台上，肘关节正对球管中心。术者单人操作，垂直患肢站立，左手持患肢腕部，首先将患肢外展约60°，轻柔地将前臂置于屈肘约60°～80°、内收约10°中立位，使前臂朝上，轻缓顺前臂轴线牵引同时，右手将骨折近端软组织嵌顿手法松解，此时轴向畸形基本矫正，在此状态下透视肱骨远端正位(见图1)，如侧方移位纠正，则术者将右手掌或前臂置于患肢肘窝处，用恒力压住上臂的同时，左手持续屈肘稍内收位牵引，并轻微内外小幅度摇摆前臂，双手对向均匀持续用力，纠正前后移位，然后右手仍持续压住上臂，左手将患肢前臂旋前，最后保持前臂旋前位及上臂恒压下，逐步将肘关节极度屈曲，同时将右手逐步撤出，维持极度屈肘旋前位，行C臂机透视正、侧位及肘关节Jones位X线片确认复位质量。

图1 患者术前影像资料

2.2 穿针及外固定

在C臂机透视下检查，确认骨折复位质量，满意后，将患肘稳定在前臂旋前并极度屈肘位，维持复位，在C臂机透视引导下进行外侧或内外侧交叉闭合穿针固定，稳定固定后，用长臂石膏或支具将患肘关节固定于屈肘60°～90°中立位。

2.3 疗效评定

疗效评定采用Flynn肘关节临床功能评分标准[7]：优为肘关节屈伸活动度正常，外翻提携角范围在10°～15°内；良为肘关节轻度屈曲受限，角度在5°内，外翻提携角在0°～10°或发生0°～5°以内的肘内翻；中为肘关节中度屈伸受限，角度在0°～10°，发生6°～10°的肘内翻；差为肘关节重度屈伸受限，角度在11°以上，发生11°～15°的肘内翻。

3 结果

本组手法复位时间(5±3)min。1次复位成功27例，2次复位成功5例，其中解剖复位28例，功能复位4例。术中透视(13±5)次，中位数9次。平均住院日5 d(3～12 d)，32例患儿均获最短6个月、最长18个月随访，中位数12个月。骨折均在术后3～5周获得临床愈合，拆除外固定和克氏针，指导循序渐进进行肘关节的主、被动功能锻炼。使用Flynn肘关节临床功能评分标准评定疗效：术后3个月统计患肘关节总优良率为90.6%(29/32)，术后6个月统计患肘关节总优良率为100%(32/32)。本组患者术后未出现医源性血管损伤、骨筋膜室综合征等严重不良并发症。本组有1例患儿术后出现患侧食、中、环指麻木的正中神经损伤症状，于3 d后即恢复正常，考虑为挫伤水肿所致。5例术前合并有神经、血管损伤患儿均在3个月内得到良好恢复。本组病例中未发生肘内翻。典型病例复位前、复位后及穿针固定后情况及4周复查片(见图2)。

图2 患者手术前后影像资料

4 讨论

GartlandⅢ型肱骨髁上骨折远端骨折块在侧方、前后、水平等多个维度发生移位，存在侧方、重叠、成角、旋转等多种组合式移位，且骨折两断端之间可能有软组织(包括神经血管束)嵌入，加上骨折后患肢尤其是肘部肿胀明显，骨性标志触摸不清，增加了复位难度。复位时不但必须从前后、侧方、旋转至少3个维度纠正骨折移位，尽力恢复其三角形解剖结构、正常的Baumann角、前倾角，更需要注意避免软组织、神经血管的医源性损伤[7-8]。

笔者操作时将前臂置于屈肘约60°～80°内收约10°中立位，使前臂朝上，适度屈肘使肘前方的软组织(尤其是血管、神经)张力明显减低，让骨折近端沿软组织破口回纳，在轻度牵引下，软组织夹板作用将骨折远近端轴线回位，极轻柔手法即可纠正侧方移位且并不加重血管、神经损伤。屈肘、轻度内收，利用肱尺关节的冠状位稳定性及肱骨远端解剖特点，旋转移位也得到大部分矫正。

侧方移位纠正后术者将右手掌或前臂置于患肢肘窝处，用恒力压住上臂的同时，左手持续屈肘稍内收位牵引，并轻微内外小幅度摇摆前臂，双手对向均匀持续用力，纠正前后移位，此即中医摇摆手法，利用肱尺关节整体摇摆及软组织夹板作用，使骨折断端间更紧密咬合，提高复位质量。此状态下可视为远端向后上移位，近端向前下移位，屈肘牵引对向用力，正好与骨折移位方向相反，符合逆损伤复位机制纠正前后移位。此时肱骨要求不能离开操作台面，利用台面平面与肱骨远端平面贴合，进一步纠正旋转移位。

纠正前后移位后仍需持续压住上臂，肱骨不离开操作台面，持续维持纠正前后移位以及旋转移位，此时再同时将患肢前臂极度旋前或旋后(尺偏型为旋前，桡偏型为旋后)，利用残存的软组织铰链进行断端间锁扣，使得软组织张力转化成压应力，有利于断端紧密接触，使骨折更稳定。在保持前臂旋前位(或旋后)及上臂恒压下，逐步将肘关节极度屈曲，维持极度屈肘旋前(或旋后)位[9]。

复位后，维持极度屈肘旋前(或旋后)位，在C臂机下检查复位质量，要求正位片上Baumann角恢复正常复位，侧位片上肱骨皮质前沿线连续，且通过肱骨小头的中间三分之一，Jones位X线片[10]内外侧皮质线连续，确保纠正骨折远端内倾和尺偏。

儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折伴血管、神经损伤者，应争取尽早在麻醉下将骨折复位，解除神经、血管的压迫及不良刺激[11]。本手法采取特殊体位松解软组织、牵引，能有效即时解除前方软组织嵌顿，复位时不暴力拉扯。复位后骨折畸形消除且骨折稳定，术后采取屈肘60°～90°中立位外固定，减少对血管、神经的不利影响因素，有利于血管、神经损伤的恢复。本组有1例患儿术后出现正中神经损伤症状，于3 d后恢复正常，考虑为挫伤水肿所致。本组血管、神经损伤患者未行开放探查，经对症治疗后，均在最长3个月内完全恢复，未出现筋膜间室综合征及缺血性肌挛缩。

本组视肿胀情况复位穿针时间有所不同，15例于伤后12 h内，8例于12～24 h内，3例于48～72 h内，6例于72 h以上。其中1次复位成功27例，2次复位成功5例，无切开复位病例。48～72 h内者复位相对困难，另一例患者伤后10 d复位，此4例患者术中经2次复位成功，另1例2次复位成功者为低位髁上骨折。笔者认为由于本手法对软组织、血管、神经的干扰较小，对于Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折，尤其是合并有血管、神经损伤的Ⅲ B型，应尽量在伤后12 h内复位，能在8 h内复位固定则效果更佳。视肿胀情形及有无麻醉禁忌，部分病例可放宽至24 h内实施复位及手术，无条件者可于伤后5～7 d时肿胀消退后再行手术治疗，均可尝试采用本手法闭合复位。

通过32例临床观察可以看出：本手法较传统顺势牵引折顶法对软组织、血管、神经的干扰较小，更符合逆损伤机制复位，符合生物力学原理，复位完成后能稳定维持骨折端进行闭合穿针。充分利用体位、设备单人复位，不但较传统伸肘位徒手牵引法省力，且复位时力量把握较多人配合更为可控，加入传统摇摆手法精髓，使复位质量更可靠。但本组观察例数较少，对相关医源性损伤的观察以及掌握本手法的学习曲线，尚需进一步研究探讨。