丝攻试验联合纽扣钢板诊治踝关节骨折下胫腓联合不稳24例

吴伟 刘晓峰

踝关节骨折是临床上较常见的骨折，其受伤机制主要为旋转暴力。踝关节骨折严重时常合并下胫腓联合损伤，约占踝关节骨折的10%～20%[1]。下胫腓联合在维持踝关节的稳定方面具有重要意义，如不能及时诊断并得当处理，常会遗留慢性疼痛、踝关节不稳定，导致创伤性关节炎，踝关节功能活动受到严重影响[2]。笔者从2016年1月至2019年12月，应用丝攻试验联合纽扣钢板诊治24例踝关节骨折合并下胫腓联合不稳患者，临床疗效满意。

1 临床资料

本组24例，男14例，女10例；年龄24～74岁，平均46.8岁；扭伤18例，车祸伤5例，重物压伤1例。均为闭合性骨折，无开放性骨折，无合并复合伤；就诊时受伤时间1～29 h，平均6.8 h；入院至手术1～12 d，平均5.84 d。入院后常规摄胫腓骨全长正侧位X线片，行踝关节CT平扫加三维重建明确诊断，其中Lauge-Hansen分型旋后-外旋Ⅳ度6例；旋前-外旋型Ⅳ度8例；旋前-外展型Ⅱ度4例，Ⅲ度6例。入院后患肢行支具外固定制动，如有骨折脱位行骨折脱位手法复位并石膏外固定。

2 方法

2.1 手术方法及术后康复

蛛网膜下腔麻醉或连续硬膜外麻醉后，患侧大腿根部上气囊止血带，按次序行踝关节骨折切开复位内固定，手术顺序为腓骨、后踝、内踝、下胫腓联合。复位腓骨骨折断端以钢板固定，上钉时预留下胫腓水平钢板孔以备下胫腓固定时使用。后踝视骨块大小以空心钉或者后踝钢板固定，内踝骨折以空心钉固定，如三角韧带断裂则用带线铆钉缝合修复。此时判断下胫腓联合稳定性。在下胫腓联合踝关节平面上2～5 cm(如外踝有钢板固定则尽量通过预留钢板上的空孔)，平行关节线以2.5 mm钻头自后外向前内与冠状面呈25°～30°方向在腓骨钻孔，在穿过腓骨两层皮质后立即停止钻孔。拔出钻头，自该孔拧入直径3.5 mm丝攻，仔细体会突破腓骨两层骨皮质后，C臂机透视踝关节踝穴位X线影像，以利于对比。继续拧入丝攻，遇到阻力时，表明丝攻已顶到下胫腓联合的胫骨外侧缘，此时继续再拧入3圈，以增加下胫腓联合胫骨和腓骨间的分离应力，再次C臂机透视踝关节踝穴位X线影像，如胫腓骨间隙和/或距骨内踝间隙的宽度增加>2 mm，则为丝攻试验阳性，判定为下胫腓联合不稳定(见图1)。取出丝攻，在踝关节背伸5°时进行钳夹复位，用直径3.5 mm的钻头沿骨孔继续钻孔直至对侧皮下，在该处切开皮肤约1 cm，注意避免损伤大隐静脉。将带回环线的Endobutton钢板(美 国 Smith-Nephew 公司)外侧孔预留一根牵引线，沿孔道将钢丝由外向内穿过孔道，将纽扣钢板上的牵引线卡入钢丝自内向外拉出纽扣钢板至外侧，回环线端留于胫骨内侧。外踝有钢板的可将纽扣钢板放置于钢板表面，该处无钢板可放置于腓骨表面，将另一块纽扣钢板于胫骨内侧卡入回环线内，逐步收紧线缆，使内侧纽扣钢板贴紧于胫骨内侧皮质表面，并打结固定。C臂机证实下胫腓联合分离复位固定满意。其中单独固定3例，经腓骨钢板孔固定21例，均未另外加用下胫腓螺钉。手术时间60～154 min，平均97 min。术后抬高患肢，常规抗生素静脉点滴24 h，术后第3天开始指导进行踝关节不负重功能锻炼(有3例三角韧带断裂行修补术的患者行功能位石膏固定，术后4周拆除石膏)，6周左右开始逐步扶拐负重，8～12周根据骨折愈合情况恢复完全负重行走。

2.2 统计学方法

3 结果

住院时间7～26 d，平均14.6 d。24例切口均一期愈合，术后恢复负重活动时间5～7 周，平均6.1周。随访时间 7～24个月，平均15.5个月。无伤口感染不愈、钢板松动断裂下沉、骨不连及下胫腓联合复位丢失情况。术后6个月按照美国足踝外科学会AOFAS踝-后足评分标准[3]：优21例，良2例，可1例。除3例单独固定者未拆除纽扣钢板外，其余21例1 a左右拆除内固定。典型病例见图1。

图1 丝攻试验

影像学评估下胫腓间隙：取距胫骨穹窿近侧1 cm 处的CT矢状位平扫图像，分别测量健侧和患侧A、B、C 三个固定位置处下胫腓间隙距离(见图2)，比较术后12周、24 周、48 周及内固定取出术后8周(其中3例单独固定的纽扣钢板未予取出，包括1例术后时间短仅随访到术后7个月)时随访 CT 扫描结果所示患侧与健侧的下胫腓间隙距离差异，在下胫腓前间隙(A点)、下胫腓中间间隙(B点)、下胫腓后间隙距离(C点)比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1。

表1 下胫腓联合分离患者随访时CT测量结果比较

图2 影像学评估下胫腓位置(取距胫骨穹窿近侧1 cm 处的 CT轴位平扫图像测量A、B、C 三个标准位置下胫腓间隙距离)

4 讨论

踝关节背伸外旋应力试验、挤压试验、下胫腓前压痛等术前查体及术前X线片、CT、磁共振、超声检查无法完全判断下胫腓的稳定性[4]，故术中进一步判断对于评估下胫腓不稳极具价值。本组24个病例均在骨折全部恢复对位固定及内踝三角韧带修补后采用术中丝攻试验来诊断证实残留的下胫腓联合不稳定。丝攻试验的优点在于操作的标准化以及X线影像连续监测下判断的客观性，同时通过丝攻的扭力转化为分离应力直接作用于下胫腓联合，减少了漏诊率，并且维持应力靠丝攻完成[5]。与目前常用的术中试验如术中应力试验、术中Hook试验等相比，术者可远离射线，减少自身伤害，对下胫腓稳定性的判断不易受主观因素的影响[6]。黄建华等[7]研究表明术中应力试验、Hook试验、丝攻试验3种方法阳性率的差异无统计学意义，但丝攻试验诊断的一致性高于外翻外旋应力试验和Hook试验，差异均有统计学意义。连续影像监视下丝攻试验术中诊断下胫腓联合不稳的特异性和敏感性均较优异。丝攻试验是一个简单、安全、客观、评判标准一致、值得推广的理想方法。

在下胫腓联合踝关节平面上平行关节线以皮质骨螺钉固定下胫腓是目前治疗下胫腓分离的常规术式。但下胫腓联合本身是一个微动关节，负重活动时腓骨相对胫骨会出现腓骨外旋和位移使踝穴增宽。螺钉的坚固固定限制了下胫腓联合的微动[8]，负重活动可能导致螺钉松动、断裂，故带来延迟负重时间、需术后早期取出螺钉等问题[9]。此外螺钉固定下胫腓存在较高的畸形复位率。Laflamme 等研究发现螺钉固定的复位不良率可达 6%～38%，而使用纽扣钢板弹性固定下胫腓时复位不良率仅为5%[10]。

当踝关节跖屈到背伸活动时，下胫腓联合处腓骨存在外移、后移和外旋三个方向的活动，下胫腓前韧带对此有着直接的限制和保护作用，对下胫腓联合的稳定性非常重要。有研究表明，下胫腓前韧带由于组织学特性和血供的原因，其自我修复能力较差[11-12]。如术后下胫腓前韧带未及时修复愈合，过早取出下胫腓螺钉后可能出现继发性胫腓联合间隙增宽复位丢失、下胫腓联合骨化[13]。

纽扣钢板弹性固定在修复下胫腓联合不稳时能自发性复位[14]，而且下胫腓仍能有一定程度的微动，具有较好的复位率和更好的生物力学优势，患者负重功能锻炼更早。临床研究证实纽扣钢板固定术后进行主动屈伸功能锻炼及下地负重行走后，弹性固定仍能保持足够的固定强度[15]。与螺钉比较，背伸和跖屈功能恢复得更快更好[16]。术后不需早期取出，可以在1 a左右和钢板内固定一起取出，甚至长期留置体内，减少了因下胫腓前韧带未愈合却过早取出下胫腓螺钉后的继发不良后果[17]。

综上所述，丝攻试验联合纽扣钢板诊断和治疗踝关节下胫腓联合损伤，具有操作方法简单，流程顺畅无反复，安全且诊断标准一致不易漏诊，固定牢固稳妥并且不需特意取出，并发症后遗症较少的优势，值得推广应用。