《景岳全书》腰痛方药特色及其学术思想探讨

梁欢 黄法森 谢坤铭 马玉峰 陈兆军，△

近现代认为脏腑功能失调和经络、气血不和与腰痛紧密相关，多以辨证分型治疗。腰痛是一种多发、常见的临床症状[1]。常见腰椎间盘突出症、第三腰椎横突综合征、梨状肌综合征、脊柱结核、妇科疾病(子宫盆腔瘀血、盆腔炎等)、泌尿系疾病(如肾盂肾炎、肾结石等)都可引起腰痛[2]。明代张景岳所著《景岳全书》强调了“真阴不足”在腰痛症中的重要性，而实邪较为少见，其善用补骨脂、杜仲、熟地、当归等气味倶厚的中药治疗腰痛病证。张氏认为腰痛之虚证，十居八九，以滋补真阴为治疗大法，邪实则以解散为主[3]。

1 张景岳对腰痛病因病机的认识

表里寒热虚实，分列腰痛之因。张景岳认为“腰痛证，当辨其所因而治之”。《景岳全书》云：“腰痛证，凡悠悠戚戚，屡发不已者，肾之虚也。遇阴雨或久坐，痛而重者，湿也。遇诸寒而痛，或喜暖而恶寒者，寒也。遇诸热而痛，及喜寒而恶热者，热也。郁怒而痛者，气之滞也。忧愁思虑而痛者，气之虚也。劳动即痛者，肝肾之衰也。”张氏明确提出腰痛病症的发病特点与其感受邪气的性质密切相关，疼痛的特点也各有所异，当辨其所因施治。而其又云：“所以凡病腰痛者，多由真阴之不足，最宜以培补肾气为主。其有实邪而为腰痛者，亦不过十中之二三耳。”腰为肾之府，在脏属肾，又为冲任督带之要会，同时腰府作为一身元阴元阳的根本，主司和调控脏腑经络的各种机能，各脏精气阴阳不足的病变，最终会累及到肾的病变，而出现“久病及肾”，又肾主藏精，所以病腰痛者，真阴不足为居多，腰痛证中仅有十中之二三者，因实邪而痛。

2 张景岳对腰痛病证的论治

2.1 虚实分治，辨其所因

2.1.1腰痛之虚证，十居八九 《灵枢·五癃津液别》言：“虚，故腰背痛而胫酸。”[4]《医学心悟》曰：“大抵腰痛，悉属肾虚。”[5]张景岳则认为“内伤禀赋者皆不足”，“但察其既无表邪，又无湿热，而或以年衰，或以劳苦，或以酒色斫丧，或七情忧郁所致者，则悉属真阴虚证”。可知真阴虚之腰痛在排除外感及湿热后，久劳耗气，酒色所伤，内伤七情均可伤其腰府，致真阴虚腰痛症。张景岳认为“凡虚证之候，形色必清白而或见黎黑，脉息必和缓而或见细微，或以行立不支而卧息少可，或以疲倦无力而劳动益甚。凡积而渐至者皆不足，暴而痛甚者多有余，内伤禀赋者皆不足，外感邪实者多有余，故治者当辨其所因”。可知虚证当辨其所因，四诊合参，若因内伤禀赋皆不足而出现真阴虚腰痛证，可出现形寒清冷，肾脏本色面色黧黑显现，脉象细微，或体力不支等。如肾水真阴不足，精血亏虚不足以濡养腰府而痛者，宜当归地黄饮、左归丸、或右归丸择之以滋补肾中元阴元阳，其中又以右归丸最为推崇。若病稍轻，或痛不甚，虚不甚者，宜选用青娥丸、煨肾散、补髓丹、二至丸、通气散类补肾益气的方药，俱可择用。

2.1.2腰痛之表证，首辨阴阳 张景岳认为“外感邪实者多有余”。若风寒湿邪在经，治从解散，当首辨阴阳。风寒湿邪侵袭太阳、少阴经证，病势急骤，必恶寒发热，疼痛连及脊背。若属阳证者，以外感发热为主，宜一柴胡饮，或正柴胡饮之类，以解散表邪为主。若属阴证，风寒湿邪入侵，以恶寒，肌肉拘急酸痛表现为主，宜二柴胡饮、五积散，解表温里，散寒祛湿为主。若邪气未尽者，宜与伤寒门类辩证论治。湿邪重浊黏滞，若湿邪自外而入侵袭经脉，亦属表湿邪气，脾土喜燥恶湿，湿邪最易困阻脾胃，表湿引动内里气机不畅，宜选用不换金正气散、平胃散，燥湿健脾，行气和胃为主。若湿邪侵袭兼人体正气亏虚，宜独活寄生汤以祛风除湿，补益肝肾。若湿邪侵袭兼小便不利者，宜胃苓汤或五苓散加苍术以利水止泻，祛湿和胃。若风湿相搏，而周身疼痛者，宜羌活胜湿汤以祛风除湿。若湿邪兼热，宜当归拈痛汤、苍术汤类以利湿清热，疏风止痛。若湿邪兼寒，宜选用《济生》术附汤、五积散以散寒除湿。

2.1.3腰痛之寒热，分而治之 张景岳认为：“腰痛有寒热证，寒证有二，热证亦有二。”其中寒证又分为外感之寒和内伤阳虚之寒。1)外感之寒：宜选用温散之品或热物熨之以解表散寒。2)内伤阳虚之寒：宜用温补之品补肾助阳，温里散寒，如右归丸之类。

热证分类则分为阴虚火旺和邪火亢盛，纯实无虚者。若热证见于肝肾阴虚火旺，则可以选用四物汤加栀子、黄柏、黄芩等苦寒清降之品治疗。若邪火蓄积腰府，素体体质壮实，纯实无虚者，表现出一派火邪亢盛之象，以致痛极、烦热、或大渴引饮、或二便热涩不通者，宜大厘清饮加减，直攻邪火。

2.2 跌扑外伤，瘀血阻滞

《素问·刺腰痛论篇》言“跌仆伤而腰痛者，……伤在筋骨而血脉凝滞也。”[6]《金匮翼》曰：“盖腰者，一身之要，屈伸俯仰，无不由之。若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞，令人率痛不能转侧，其脉涩。”[7]《景岳全书·腰痛》：“跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨，而血脉凝滞也”。跌打损伤，瘀血阻滞血络，出现筋骨损伤，宜四物汤加桃仁、红花、牛膝、肉桂、玄胡、乳香、没药，活血化瘀，理气止痛。若瘀血阻滞而致大便闭结不通者，宜《元戎》四物汤主之，或外以酒糟、葱、姜捣烂罨之，其效尤速。

3 《景岳全书》腰痛方药规律分析

笔者用赵利勋主校的《景岳全书》作为参考依据，对《景岳全书》中所记载的34首腰痛证列方和84味中药进行统计分析(其中加减药物及其煎法中的附加药物不计入统计范围之内)，总结有关腰痛的方药证治规律。

3.1 腰痛列方在八阵中的分布

张景岳是中国医学史上著名的温补学派大家，其所著《景岳全书》不仅陈述前人的经验和理论，同时也升华了自己数十年丰富的临床经验，有很多独特的见解和思想。张景岳早年从戎，用药如用兵，他把治病立法看作是战略战术，把立方选药看作是兵种兵阵。在《景岳全书》一书中，他自创“八略”和“八阵”。“八略”专门论述治则治法[8]，分为“补略、和略、攻略、散略、寒略、热略、固略和因略”。依据“八略”可分为“八阵”，八阵又分“古法八阵”与“新法八阵”。新法八阵，分为八类，共186张。

腰痛证列方共34首，其中补阵10首，和阵13首，热阵4首，寒阵5首，攻阵2首。

3.2 用药分析

3.2.1用药频次统计 《景岳全书》腰痛论列方一共34首，34首方剂中，共出现以下中药(频次)：补骨脂(5)、杜仲(11)、当归(11)、白芍(9)、鹿茸(3)、熟地黄(8)、白术(7)、山药(5)、甘草(16)、枸杞子(3)、菟丝子(3)、人参(6)、大枣(6)、鹿角胶(4)、鹿角霜(1)、鹿角(1)、锁阳(1)、龟板胶(2)、肉苁蓉(1)、续断(1)、巴戟天(1)、桑寄生(1)、胡芦巴(1)；陈皮(8)、木香(2)、枳壳(2)、橘红(1)、沉香(1)；远志(1)；茯苓(12)、泽泻(5)、猪苓(4)、车前子(1)、茵陈(1)、木通(1)；半夏(3)、桔梗(1)、杏仁(1)；生地(2)、黄柏(3)、知母(3)、黄芩(2)、赤芍(1)、栀子(1)、苦参(1)；苍术(7)、厚朴(6)、藿香(1)、半夏(1)、山茱萸(5)；五味子(1)；附子(6)、肉桂(4)、茴香(4)、干姜(4)、花椒(1)、高良姜(1)、吴茱萸(1)、桂心(4)；生姜(12)、桂枝(3)、柴胡(4)、羌活(3)、防风(5)、细辛(2)、藁本(1)、白芷(1)、升麻(1)、麻黄(1)、葛根(1)、葱白(1)；川芎(7)、牛膝(9)、桃仁(3)、牡丹皮(2)、延胡索(1)、红花(1)、穿山甲(1)；大黄(2)；独活(2)、秦艽(1)、川乌(1)、桑寄生(1)；石菖蒲(1)。其中出现频次最多的前5味药分别是：杜仲(11)、当归(11)、甘草(16)、茯苓(12)、生姜(12)。按中药药物功效分类，各中药使用频次见表1。

1)出现10次及以上的药物

杜仲(11)、当归(11)、甘草(16)、茯苓(12)、生姜(12)。

2)出现5次及以上的药物

补骨脂(5)、白芍(9)、熟地黄(8)、白术(7)、山药(5)、人参(6)、大枣(6)、陈皮(8)、苍术(7)、厚朴(6)、山茱萸(5)、附子(6)、防风(5)、川芎(7)、牛膝(9)。

3)用药频次从中医角度总结

从表1中可以总结出张景岳关于腰痛的用药特点，出现频次较高为10的中药由杜仲、当归、甘草、茯苓、生姜组成，因甘草的作用功效主要是调和诸药，故在此不予分析。杜仲、当归，善补五脏之阴阳气血不足，为阴中求阳之益火剂。生姜温散，茯苓甘平淡渗，入足少阴肾经，通下焦水道而利小便。用药频次出现5次以上的，亦大部分为补阵方药，《景岳全书》曰：“诸经之阴血虚者，非熟地不可”，“凡诸经之阳气虚者，非人参不可”如人参、熟地二药分为补阵首方的“大补元煎”，此方被张景岳誉为“救本培元的第一要方”。其中补骨脂、白芍、山药、鹿角胶、山茱萸、附子、牛膝等亦为补气摄血，补精以纳气之药，以上用药频次总结符合腰痛阵列方以补阵为主的用药特点。

3.2.2中药功效分类 依据《中药学》[9]，对总共腰痛论列方的84味中药，按照中药功效进行分类及统计，发现84味中药，分别归类于补益药、化湿药、理气药、活血化瘀药、解表药等14类。14类中药中，其中补益类中药总频次最高为107；其次是解表药35次、温里药25次、活血化瘀药24次、利湿药24次、化湿药20次。由表1可知，补益中药味数最多，其应用总频次高达107次，约占总使用中药频次的一半。为了进一步分析药物，将补益类中药进行药物作用二次分类，结果见表2。

表1 中药功效名称及频次统计

表2 补益药使用数量及次数

4 讨论

明清著名医家张景岳，是温补流派的代表人物，汲取各家之长，在薛己温命门、李东垣补脾胃的理论基础上，并基于王冰的水火理论[10]，提出“阳非有余，阴本不足”的观点，这一观点在后世被称为“医学之柱石”。其所写的著作《景岳全书》中对腰痛病证的理论认识也反映出温补的特征，在疾病虚实方面，张景岳认为“所以凡病腰痛者，多由真阴之不足……其有实邪而为腰痛者，亦不过十中之二三耳，腰痛之虚证十居八九”。可得出腰痛实邪较为少见，以真阴虚证为主。故其辨证治疗上，提倡辨明虚实寒热病因而治之。用药主要以补阵、和阵为主，药物归经以肾、肝、脾为主，用药以补益阴阳气血、解表化湿为主，从中可以看出腰痛病症的治疗，更多的集中在调补气血阴阳方面。因而即使本虚之人，被湿邪和寒邪所困，它依然重视培补气血的作用，其理论内涵发展并丰富了中医对腰痛病证的理解，尤其是真阴不足和首辨阴阳的观点，对当今治疗腰痛病证具有重要意义。