股外侧肌蒂大转子骨瓣移植治疗早中期股骨头坏死的临床疗效分析

周宇 卞恒杰 周海洋 任国飞 王睿△

目前非创伤因素造成的股骨头坏死的案例逐年增加，这些因素主要包括饮食的变化(常年嗜酒)、止痛药、免疫抑制剂及糖皮质激素的滥用等[1]。临床上对于早中期股骨头坏死患者的治疗，保守治疗多无法取得满意的疗效[2]，患者也往往无法完全配合治疗。随着髋部疼痛以及行走困难逐渐加剧，坏死程度加深，最终不可避免地关节置换，特别是对于中青年患者，髋关节置换后发生假体感染、松动、脱位、磨损的风险较高[3]，患者往往难以接受。如何恢复髋关节正常的功能及防止股骨头的进一步塌陷是治疗股骨头坏死的关键，本院使用股外侧肌蒂大转子骨瓣移植治疗早中期股骨头坏死(ARCO分期ⅡB期～ⅢB期)取得满意的临床疗效，现报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

根据入选标准及排除标准选取2014年6月至2018年6月本院股骨头坏死病人共24人27髋。

1.2 诊断标准

符合2012年版成人股骨头坏死诊疗标准专家共识[4]。

1.3 入选标准

1)术前根据影像学检查及体征明确诊断为股骨头坏死ARCOⅡB-ⅢB期的；2)年龄处于20～55岁；3)髋关节疼痛及功能障碍出现至手术时间小于1 a的；4)患侧髋部无重大外伤史，无下肢膝、踝关节损伤的；5)无严重基础疾病，能耐受手术治疗的。

1.4 排除标准

1)符合诊断标准，股骨头坏死ARCOⅢB期以上且病程大于1 a的；2)身体状况较差，或髋关节功能障碍明显的；3)类风湿系列疾病需要长期使用糖皮质激素的；4)股骨头软骨面破裂或髋臼侧多发囊变及硬化，出现骨性关节炎的。

1.5 方法

1.5.1手术方法 麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒后取患侧髂前上棘向后切口，长约2.5 cm，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜及骨膜，保留内板，用骨刀掀开骨皮质刮匙取松质骨备植骨。皮质骨复位后缝合骨膜及逐层组织。取患髋前外侧改良S-P入路长约12 cm，沿阔肌膜张肌及缝匠肌间隙进入，注意保护股外侧皮神经及旋股外侧动脉横支，骨瓣的切取方法：于股骨大粗隆部股外侧肌前1/3处，保留股外侧肌在股外侧肌嵴的起点，骨刀切下约2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm大小骨块备用，适当分离股外侧肌前束和外侧束，沿头颈交接部前方钝性剥离，切开关节囊，予头颈交界处开窗，骨槽大小与骨瓣大小相匹配，直视下彻底清理死骨，使用自体髂骨及异体松质骨于股骨头内软骨下及负重外侧柱区打压植骨，至股骨头内松质骨填充原坏死区后，咬骨钳将骨瓣周围皮质适当修整，咬除尖锐的皮质，将骨瓣旋转约20°打压植入于外侧柱，并使用4.0 mm空心钉固定，取骨处植入同种异体骨填充，伤口内反复冲洗，置引流管，逐层缝合，无菌纱布包扎，见图1。

图1 骨瓣选取及植骨示意图

1.5.2手术前后处理及疗效评价 术前患者检查包括骨盆的前后位、蛙状位X光及髋关节CT和MRI扫描，使用髋关节Harris评分量表及VAS疼痛量表评价患者术前髋关节功能。术后常规患肢皮牵引1.0～1.5个月，3个月内于床上做关节主动屈伸锻炼，每3、6、12个月复查骨盆正位及双髋关节蛙状位X线，依据术后X线片所示股骨头内成骨情况决定是否负重，关节内成骨后每年复查一次X线片。建议患者在平时饮食中，禁用白酒、葡萄酒，糖皮质激素的口服应减少甚至停止。术后随访时间不少于24个月，使用髋关节Harris评分量表及疼痛VAS量表评价患者术后18个月时髋关节功能。

1.6 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行数据统计处理。计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本组患者共24例27髋，年龄为20～50岁，平均(37.28±7.14)岁。其中股骨头坏死ARCOⅡB期5髋，ARCOⅡC期7髋，ARCOⅢA期8髋，ARCOⅢB期7髋；男18髋，女9髋。诱发因素中酒精性12髋，激素性10髋，特发性5髋。

2.2 随访结果

手术患者均获得随访，随访时间平均为(24.65±3.17)个月(13～35个月)，术前髋关节Harris评分为(70.64±1.93)分，其中优2髋，良11髋，中9髋，差5髋，优良率为48.12%；术后髋关节Harris评分为(92.05±0.55)分，其中优9髋，良15髋，中2髋，差1髋，优良率为88.89%；两组差异有统计学意义(P<0.05)。术前及术后VAS评分分别为(4.89±0.15)分和(1.18±0.27)分，两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。典型病例影像资料见图2。

表1 术前及术后髋关节Harris评分及VAS评分对比

图2 患者，男，39岁，“双髋疼痛活动不利半年”入院，诊断为“双侧股骨头坏死(ARCOⅡC期)”

3 讨论

股骨头坏死在中青年人的发生率有逐年上升的趋势，目前临床上治疗早中期股骨头坏死的方式很多，包括减轻负重、髓芯减压植骨、截骨术、带血管蒂和不带血管蒂骨瓣移植以及股骨头置换等[5]。股骨头坏死一旦发生，骨的坏死和修复是同时进行的[6]，修复反应是一个血管重建的过程，从坏死区域的正常血液供应单向延伸到所涉及区域的核心。然而，大多数患者的修复能力有限，只能形成肉芽组织和坏死区周围的硬化区，结果是反而破坏了股骨头骨小梁和软骨下骨的骨组织，导致坏死区的应力下降和相关区域的应力集中。当应力作用于病理组织时，则易导致股骨头骨小梁骨折。因此，股骨头坏死的临床治疗面临血供的恢复，骨小梁的重建以及髓芯减压等多个问题[7]。因关节假体的寿命有限，在中青年人中不可避免地存在较大的假体翻修可能。旋转截骨术能够阻止股骨头塌陷区的进一步受压损伤，但Yasunaga等[8]对行旋转截骨术后的股骨头进行组织学分析发现，股骨头坏死区无成骨修复，其余负重区后期也出现不同程度的塌陷。结果表明：旋转截骨术并不能阻止股骨头坏死塌陷的继续发生，特别是对于非外伤因素造成的股骨头坏死，截骨术的长期疗效并不乐观。髓芯减压术是利用对股骨头内的死骨进行清除后加压植骨，达到阻止坏死扩大及核心区稳定支撑的作用，目前临床上多联合腓骨棒或钛棒进行支撑，其创伤小，不破坏股骨头部的血供，早期疗效好，临床中较常使用。但对于骨破坏严重的股骨头，植骨加压后，骨破坏现象仍然严重，Gonzalez等[9]认为从生物力学因素上讲，单纯髓芯减压植骨术并不能有效预防或减轻股骨头塌陷，甚至会加重股骨头的塌陷。所以，带蒂骨瓣移植在早中期股骨头坏死的临床治疗中逐渐受到重视，一方面通过股骨头髓芯的减压植骨，更多的是重建股骨头部的血运，带蒂骨瓣移植可以起到新骨再生、骨小梁重建的作用，恢复股骨头的生物力学结构[10-12]。

带蒂骨瓣的选择有很多，包括股方肌蒂骨瓣、阔筋膜张肌及缝匠肌蒂骨瓣，在临床使用带血管蒂骨瓣的过程中，发现大转子骨瓣的供血更可靠，可提供的骨瓣更多，同时移植更加便捷，在骨瓣融和时间及骨折愈合时间上，大转子骨瓣要短于股方肌骨瓣[13]。对于术中是否需要解剖分离旋股外侧动脉横支，股外侧肌血供主要由旋股外侧肌降支供应，而旋股外侧肌横支的供血范围包括大转子下部、股骨上端前外侧10 cm×5 cm面积的骨膜，与其他骨瓣相比，骨外侧肌骨瓣移植过程中，骨瓣转位角度较小(约20°)，血管蒂无打折、扭曲现象，同时修整骨瓣与骨槽大小向匹配，在二者紧压结合的同时，使用空心钉垂直加压，增强骨瓣移植后的稳定性。所以，在取骨前分离并保护旋股外侧动脉横支，能够确保骨瓣移植后血供不受损伤，对于动脉分离困难、手术时间要求较高的，注意避免损伤股骨粗隆下10 cm左右平面的旋股外血管束组织即可。术中应注意完全清除坏死组织和囊腔，直至观察到硬化区和新鲜出血。这种处理不仅减少了股骨头的压缩，而且减少坏死区周围的应力集中，另外可以去除炎性因素，减少了炎症对移植后血管和新生骨组织的进一步的破坏。松质骨的移植对骨形成进行了极强的诱导[14]，为了防止股骨头塌陷，游离的骨瓣需要靠近后侧壁，以维持股骨头的平衡和血供，在修复阶段提供一定的机械支撑。移植结束后需要注意对关节软骨的修整以及对股骨头位置进行微调，为股骨头的修复提供良好的条件[15-17]。然而，本研究有3例股骨头塌陷现象，除了考虑与患者早期负重有关外，与腓骨棒及钛棒移植相比，打压的松质骨不具有良好的弹性模量，术后早期无法立即提供良好的股骨头软骨下机械支撑，所以有股骨头进一步塌陷的风险。窦亚栋等[7]通过对带蒂大转子骨瓣修复术后的股骨头进行生物力学研究和有限元分析，发现大转子骨瓣再造的股骨头其抗压强度接近正常值，能够为股骨头的重建和愈合提供保障。同时，随之愈合时间的延长，骨瓣与股骨头之间得到了良好的塑形和改造。

由于股骨坏死发病的隐匿性，早期往往得不到特别的重视，等到症状明显时，股骨头塌陷面积较大，软骨受到破坏，错过了保髋治疗的最佳有效时期。带血管蒂移植思路的临床实施提高了早期的单纯髓芯减压支撑治疗股骨头坏死的有效率。梁保党等[18]使用带大转子蒂骨瓣移植治疗股骨头坏死取得满意疗效，特别是通过生物力学分析对带蒂骨瓣移植中远期疗效进行了肯定。任何能够改善股骨头坏死塌陷并延迟大约10 a左右的关节置换手术都是值得考虑和选择的[19]。