儿童内分泌功能检查门诊的构建及实施

王力，林琴，马勤香，王红梅，吴利平

儿童内分泌功能试验，包括下丘脑-垂体功能试验、肾上腺功能试验、性激素分泌功能试验等，其中促性腺激素释放激素(Gonadotropin Releasing Hormone，GnRH)刺激试验(下称GnRH试验)是诊断儿童性早熟的必要检验项目之一[1]。目前我国城区女孩乳房发育年龄属世界上较早人群之列，初潮年龄呈显著年代提前趋势[2]，需行GnRH试验的患儿数量随之逐年上升。随着我国社会经济水平提升，家长对儿童身高的关注度增高，生长激素(Growth Hormone，GH)药物刺激试验(下称GH试验)作为生长激素缺乏症的确诊试验[3]，需求量也不断增长。GnRH试验和GH试验是用药物刺激体内激素分泌，并定时采血3～5次，试验过程中患儿可能会发生不良反应，存在一定风险[4]。我院既往行以上2种试验有门诊和住院方式，接诊医生根据家属意愿和个人经验等综合判断选择。门诊静脉采血窗口高峰时段工作量大，试验质量和安全难以保障；而住院排期长、流程繁琐，占用住院医疗资源，增加患儿就诊费用。依照《进一步改善医疗服务行动计划》(2015-2017年)实施方案精神[5]，为满足专科患者和医院发展需求，提升儿童内分泌功能试验质量，保障医疗安全，我院内分泌科于2017年3月在分院建立儿童内分泌功能检查门诊并取得一定成效，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 便利选取我院2017年3月至2018年3月在内分泌科行GnRH或GH试验的患儿为研究对象，根据家属自愿选择就诊地点分为对照组和观察组，分院内分泌科功能检查门诊的患儿为观察组，本院内分泌科病房收治住院的患儿为对照组。纳入标准：患儿年龄≥2岁；由内分泌科医生开具GnRH或GH试验申请单；需行GnRH或GH试验；患儿家属知情，同意参与本研究。排除标准：合并其他疾病，如肥胖症、性腺功能低下、先天性肾上腺皮质增生症等；住院后发生上呼吸道感染、支气管肺炎、发热等院内感染者。观察组行GnRH试验643例，男72例，女571例，年龄3～17(6.80±2.12)岁；行GH试验328例，男171例，女157例，年龄3～15(7.28±1.89)岁。对照组行GnRH试验174例，男18例，女156例，年龄2～16(4.02±2.54)岁；行GH试验270例，男152例，女118例，年龄2～17(3.87±1.82)岁。两组年龄比较，t=-11.665,P=0.000;两组性别比较,χ2=25.930,P=0.000。

1.2干预方法

对照组患儿在内分泌科门诊就诊，医生开具住院申请单，患儿家属到入院管理科办理预约住院。通常在患儿入院后第2天进行GnRH和GH试验，患儿完成所有检查后当日或次日办理出院手续，一般住院时间2～3 d。观察组在分院内分泌科门诊就诊，在内分泌功能检查室行GnRH或GH试验，具体如下。

1.2.1成立儿童内分泌功能检查门诊团队 团队由儿童内分泌科医生3名和内分泌科护士6名组成，包括主任医师2名，副主任医师1名；副主任护师1名，主管护师1名，护师4名；儿童内分泌科工作≥5年。科主任和护士长负责门诊管理的决策和质量控制；护士与出诊医生共同实施方案。功能检查室每周二、四、五分别派2名护士出诊，与医生出诊时间一致。护士出诊人员均为科内业务骨干，已熟练掌握儿童内分泌各种功能试验的操作。上岗前均进行为期1 d的实地培训和考核，培训内容包括功能检查门诊布局、物资放置位置，并完成应急预案演练，儿童心肺复苏为考核必达标项目。

1.2.2制订工作流程及内容 经查阅相关文献，结合实践经验及试验量确立适合门诊开展的功能试验包括GnRH试验、GH试验、口服葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验等；制订每个试验的标准操作流程。邀请3名儿童内分泌医疗专家及2名护理专家对工作流程和操作流程进行审核修订，经团队讨论最终确定工作流程。

1.2.3功能检查室布局功能 检查门诊与内分泌科门诊医生诊室相邻，方便医护沟通。同楼层50 m处设抢救门诊，配置抢救车及相应抢救药物和器材。功能检查门诊分为操作区、观察区。操作区配备儿童内分泌功能试验所需要的办公用品、药品和卫生耗材。观察区配置留察椅数张，便于患儿休息，以减少不良反应的发生。墙上张贴儿童内分泌科健康教育资料、科普知识、医院宣传资料等，内容包括门诊的范围、特点、专家门诊时间、地址、挂号方式等，提高患儿及家属对专科疾病的认识，了解医生出诊时间，方便复查就诊。

1.2.4医护一体化工作 护士和医生根据患儿及家属需求共同制订试验方案。方案确定后，患儿至功能检查门诊接受护士评估，如禁食时间、有无药物过敏反应等；评估不合格者，预约登记下次检查时间并指导注意事项。评估合格者进行试验。试验过程中，护士严密观察患儿，及时识别异常情况并处理，必要时通知医生共同处理，达到与住院试验患儿同等的专科医疗支持。试验完成后，护士指导家长取报告和复诊事宜。

1.2.5质量控制 出诊护士每天填写内分泌功能检查门诊工作日志，发现问题及时反馈上报。护士长每月收集患儿家属投诉建议，出诊医生意见，检验科、核医学科反馈标本质控指标数据，分析总结，进一步规范流程，在质控会上对小组成员进行培训，下个月继续追踪，不断总结完善。

1.3评价方法 ①门诊工作量。调取2017～2019年在分院行GnRH试验和GH试验的患儿数量。②就诊费用(剔除就诊费用里含有与性早熟或生长激素缺乏症诊断不相关的费用)。通过医院信息系统收集两组患儿此次就诊的费用。③护士工时测定。自制表格，由1名观察员观测5名功能检查门诊护士分别在门诊和在病房完成GnRH试验和GH试验的工时，每名护士完成每种试验分别测量3次[6]。直接护理工作时间测定，即护士直接接触患儿时需要花费的时间。观察组包括接诊、试验时间、对患儿及家属进行激发试验相关的健康宣教，对照组包括出入院护理办理、基础护理、试验时间、对患儿及家属进行激发试验相关的健康宣教。间接护理工作时间即护理过程中未接触患儿所需要花费的时间，观察组包括医嘱处理，对照组包括护理文书书写、医嘱处理。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1儿童内分泌功能检查门诊工作量 自我院儿童内分泌功能检查门诊开诊以来，门诊工作量逐年增加，其中GnRH试验和GH试验2017年检查量为310例次和202例次，2018年为462例次和292例次，2019年为770例次和690例次。

2.2两组就诊费用比较 见表1。

表1 两组就诊费用比较

2.3两组护理工时比较 见表2。

表2 两组护理工时比较

3 讨论

床位紧张是国内三甲儿童医院的普遍现象[7]。通过开展内分泌功能检查门诊，原本需要住院检查的项目在门诊完成即可离院，大幅缩短患儿就诊时间，且能优化床位使用率，最大化利用住院医疗资源[8]。我院通过不断改进完善，扩大专科声誉和影响力，儿童内分泌功能检查门诊工作量逐年增加。表1显示，观察组GH试验和GnRH试验的就诊费用显著低于对照组(均P<0.01)，表明在儿童内分泌功能检查门诊行GH试验和GnRH试验有利于减轻患儿的医疗经济负担。虽住院可部分通过居民医保报销，但根据重庆市三级甲等医院医保报销起付线和报销比例的规定，此类住院患儿一般报销200～700元。考虑到时间成本，住院生活开支，患儿家属误工等经济损失，现有报销金额不足以覆盖。因此建立内分泌功能检查门诊，有效缓解了患儿“看病难、看病贵”的问题。

本研究对照组住院行GH试验和GnRH试验，按医院要求，医生对住院患儿每日至少2次查房，书写首次病历、每日病程、查房记录、完成出入院等医疗文书；责任护士也要填写各种评估表、护理记录表、体温单、出院记录等护理文书。而这类入院待检查的患儿，一般情况良好，按其他住院患儿相同的标准来要求，增加了医护人员不必要的工作量。患儿在内分泌功能检查门诊进行相关检查，将医生护士从重复的文书、办理出入院手续和生活护理中解脱出来，护士无硬性规定的文书书写，发生异常情况时随时记录。医生门诊电子病历和医嘱规范由院门诊部质控，每月进行处方点评。表2显示，观察组GH试验和GnRH试验直接工时和间接工时显著低于对照组(均P<0.01)，说明设立儿童内分泌功能检查门诊有利于提高护士工作效率，护士可以有效深化以患儿为中心的优质护理服务理念，使护理工作更贴近患儿。

医护一体化是一种积极、健康及有效的工作方式，使医患双方受益[9-11]。儿童内分泌功能检查门诊摒弃了传统医患、护患的单边模式，重新构建了医、护、患三位一体的有机模式，以患儿和家庭的需求为出发点，为其提供适宜的诊疗方案，真正做到以家庭为中心的治疗和护理。医护密切配合，如患儿在试验过程中发生恶心、呕吐、过敏等异常情况，执行护士在第一时间识别并反馈给医护一体化团队医生，医护共同完成对患儿的处置，进一步保障了医疗安全，提高了专科医疗质量。在门诊工作期间，医护之间的沟通和协作加深，护士参与患儿检查治疗方案制定，提高了护士的责任心和对职业的认同，促进护士对业务知识学习的积极性，提高其专科业务能力[12]。护士在门诊独立操作，对患儿病情观察和处理危急情况的能力提出了更高的要求。要求护士不断学习，有利于提升专科知识。

综上所述，构建儿童内分泌功能检查门诊，开展医护一体化工作实践，有利于降低就诊费用，提高医护工作效率，进而提升专科医疗质量。接下来将逐步增加儿童内分泌功能检查门诊出诊时间，满足日益增长的患儿需求；并进一步完善基于“互联网+”的试验标本采集平台系统，实现从采集准备到报告解读的闭环管理，持续提升医疗护理服务质量。