基于认知适应理论的晚期癌症患者预立医疗照护计划准备度及影响因素研究

张娟，胡玉洁，潘玉芹，章新琼

预立医疗照护计划(Advance Care Planning，ACP)是指患者在意识清醒状态下提前与家属和医务人员讨论生命末期医疗决策的过程[1]，能够帮助患者获得疾病相关知识及预后、建立和保持对医疗照护措施的控制感、减少过度医疗[2-4]。良好的准备度是评估患者是否适合开展ACP的第一步[5-6]。目前对于晚期癌症患者ACP准备度影响因素的研究主要集中于外在客观因素和社会人口学因素，对患者本身社会心理影响因素的研究较少。认知适应理论(Cognitive Adaptation Theory，CAT)指出个体对所处的情境和未来均有一种不确定的积极倾向，是个体应对慢性病、癌症等创伤性体验的重要心理应对资源，也是个体在困境中保持良好心理状态的关键[7]，其主要包括探究事件的意义、个体控制感及自我增强三个过程，能够较好地反映个体的心理认知水平[8]。本研究参照李晓慧[9]构建的晚期肺癌患者灵性健康影响因素CAT模型，将认知适应理念引入晚期癌症患者ACP准备度影响因素的研究，选取寻求意义、自我增强、心理控制感三个心理过程，横断面调查分析晚期癌症患者ACP准备度现状及影响因素，旨在为晚期癌症患者开展预立医疗照护计划提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 选取2019年11月至2020年5月在安徽省4所三甲医院肿瘤科住院的晚期癌症患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁，有自主决策权，认知能力良好且知晓病情；②临床分期为Ⅳ期；③自愿参与本研究，能独立或在调查者的帮助下填写问卷。共有效调查355例患者，其中男201例，女154例；年龄25～72(51.08±10.76)岁；有宗教信仰51例；肺癌62例，乳腺癌86例，消化道肿瘤107例，淋巴瘤43例，其他肿瘤57例；疼痛数字评价量表评估无疼痛171例，轻度疼痛(1～3分)91例，中度疼痛(4～6分)50例，重度疼痛(7～9分)43例。

1.2方法

1.2.1调查问卷 ①一般情况调查问卷：包括人口学资料(性别、年龄、宗教信仰及受教育程度)及疾病相关资料(疾病类型、病程、疾病了解程度、疼痛严重程度)。②中文版人生意义问卷[10]：量表共10个条目，采用Likert 7级评分法，从“完全不同意”到“完全同意”依次计1～7分，总分10～70分，分值越高代表人生意义感越强。量表Cronbach′s α系数为0.87[10]。③益处发现量表[11]：量表共19个条目，采用4级评分法，从“完全没有”到“非常多”依次计1～4分，分值越高提示个体的益处发现水平越高。量表Cronbach′s α系数为0.911[11]。④生活定向测验问卷修订版[12]：用于测量个体的乐观人格取向，共6个条目，从“非常不同意”到“非常同意”依次计0～4分，总分0～24分，得分越高表示个体越乐观。量表Cronbach′s α系数为0.78[12]。 ⑤心理控制源量表修订版[13]：分别从不同方面评定个体对健康的看法，共18个条目，包括内控性(I)、有势力的他人控制(P)、机遇(O)3个子量表，各6个条目，从“很不赞成”到“很赞成”依次计1～6分，各子量表得分为6～36 分，得分越高表明个体越倾向该健康心理控制源类型。3个子量表的Cronbach′s α系数分别为0.85、0.80和0.75[13]。⑥自尊量表[14]：共10个条目，从“很不符合”到“非常符合”依次计1～4分，总分10～40分，分值越高代表个体自尊程度越高。量表Cronbach′s α系数为0.88[14]。⑦预立医疗照护计划准备度量表：采用王心茹[15]于2019年研发的量表，主要用于评价慢病患者ACP准备度水平，包括态度(10个条目)、信念(7个条目)和动机(5个条目)3个维度，从“非常不同意”到“非常同意”依次计1～5分，分数越高表明ACP准备度水平越高。可划分为4个水平：总分22～43分为低水平，44～65分为中等偏下水平，66～87分为中等偏上水平，88～110分为高水平；态度维度10～20分为低水平，21～30分为中等偏下水平，31～40分为中等偏上水平，41～50分为高水平；信念维度5～10分为低水平，11～15分为中等偏下水平，16～20分为中等偏上水平，21～25分为髙水平；动机维度7～13分为低水平，14～21分为中等偏下水平，22～29分为中等偏上水平，30～35分为高水平。

1.2.2调查方法 调查前对4名调查员进行统一培训。经患者知情同意后由患者自行填写问卷，当场回收问卷并检查完整性。共发放问卷400份，回收有效问卷355份，有效回收率88.75%。

1.2.3统计学方法 采取SPSS16.0软件进行t检验、单因素方差分析、Pearson相关性分析及多元线性回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1晚期癌症患者ACP准备度水平 晚期癌症患者ACP准备度总分为49～96(76.00±10.07)分，其中态度维度19～46(33.10±6.48)分，信念维度7～23(17.82±2.76)分，动机维度13～35(25.10±4.03)分。

2.2不同人口学特征患者ACP准备度水平比较 不同性别、宗教信仰、疾病类型及合并不同程度疼痛患者的ACP准备度水平差异无统计学意义，有统计学差异的项目及比较见表1。

表1 不同人口学特征患者ACP准备度水平比较 分，

2.3晚期癌症患者ACP准备度与认知适应的相关性分析 晚期癌症患者人生意义、益处发现、乐观、自尊、心理控制感与ACP准备度水平的Pearson相关性分析结果，见表2。

表2 晚期癌症患者ACP准备度水平与认知适应过程的相关性分析(n=355) r

2.4晚期癌症患者ACP准备度的多元线性回归分析 将晚期癌症患者ACP准备度总分作为因变量，单因素分析中有统计学差异的变量作为自变量进行多元线性回归分析。结果显示人生意义、益处发现、病程(<1年=1,1～3年=2，>3年=3)、自尊和受教育程度(小学以下=1，初中=2，高中或中专=3，大专以上=4)5个变量进入模型，分析结果见表3。

表3 晚期癌症患者ACP准备度的多元线性回归分析

3 讨论

3.1晚期癌症患者ACP准备度现状分析 本研究发现，晚期癌症患者ACP准备度水平总分为(76.00±10.07)分，与其他研究结果[15]较为相近，均为中等偏上水平，其中各维度得分从高到低依次为ACP态度、ACP动机和信念，提示晚期癌症患者对ACP较为认可，对ACP持积极的态度，参与ACP的信念和动机较强，在晚期癌症患者中实施 ACP具有一定可行性。可能因为：①越来越多的晚期癌症患者更重视生命的质量而非生命的长度。②年轻患者的自主意识较强，对癌症的认知相对较高，乐于尝试和接受不同的治疗方案或替代疗法，对ACP的态度更加积极[16]。

3.2晚期癌症患者ACP准备度一般影响因素分析

3.2.1受教育程度 本研究结果显示，受教育程度越高的晚期癌症患者ACP准备度水平越高，这与王丽英[17]的研究结果一致。文化程度越高的患者，对疾病相关知识、自身的病情和预后有清晰的认知，在病情恶化的情况下能思考人生的价值，拥有较高ACP准备度水平。医护人员应尊重患者的意愿，鼓励其向家人或医务人员倾诉对疾病治疗的想法，参与制定医疗决策的过程。

3.2.2病程 本研究发现，病程持续时间越长的晚期癌症患者，其ACP准备度水平越高。病程持续时间越长的患者经历了更多的疾病反复和治疗，有更多的机会与医务人员和家属讨论疾病的发展和预后，参与规划未来疾病危重期医疗措施的准备度相对更高。而病程较短的患者可能尚未深刻意识到疾病及病情危重对未来生活质量带来的不利影响，因而ACP准备度相对较低。医务人员需关注病程较短但治疗不佳的患者，循序渐进提升其对ACP的认知及ACP准备度。

3.3基于认知适应理论的晚期癌症患者ACP准备度影响因素分析

3.3.1人生意义感 本研究结果显示，人生意义感越高的患者ACP准备度越高。 引导患者寻找人生意义、启发患者思考人生意义及目标，有利于消除患者对死亡或接近死亡时的消极状态。患者生命意义感较强时，负面情绪对个体的影响将被极大削弱，从而有助于提高患者治疗依从性，提高患者的整体治疗效果。因此，人生意义感较高的患者能客观面对死亡，心态平和地接受与死亡相关的事件，体现出较高的ACP准备度。吴杰[18]认为人生所有的意义都在关系当中，高质量的人际关系能显著提高一个人的生命意义感，在临床工作中，我们应耐心倾听患者的诉求，了解患者人际关系中的优缺点，帮助其从自身、主要照顾者及医务工作者等多个方面获取良好的人际关系，从而重新定义人生的意义和价值。

3.3.2益处发现 益处发现水平越高，ACP准备度越高。益处发现旨在反映个体在逆境或困难环境下对于创伤性事件的心理反应和观念上的积极改变，包括个人成长、家庭关系和社会关系的改善、更健康的生活方式等。提高患者益处发现水平的有效干预方法主要有认知行为管理、压力管理、同伴支持、补充和替代疗法、积极反思等方法。医务工作者应注意识别和矫正患者不合理的观念和认知，利用对事件的积极评价改善患者的负性情绪；教会患者降低压力的技巧，使用更加理性的思维方式重新塑造对自己的评价；鼓励情感表达、练习肌肉放松和瑜伽冥想的方式减少焦虑；邀请克服困境的癌症患者为面对类似处境的患者提供鼓励和帮助，通过榜样的力量，激发患者益处发现水平。

3.3.3自尊 自尊水平越高，ACP准备度越高。死亡焦虑缓冲理论[19-20]认为，提高个体的自尊，可以减少或缓解由死亡引起的焦虑情绪。自尊水平高的患者对自己有比较清楚的认识；同时心态比较洒脱，不拘泥于外界，也不依赖于众人，对于疾病的治疗和预后更希望按照自己的行为方式来对待[21]。生命回顾能够提高晚期癌症患者的自尊水平，增强其生命意义感。在临床工作中对晚期癌症患者进行生命回顾，利用系统的结构式访谈和互动，带领患者回顾自己的一生，重新体验生命的丰富和精彩，不仅促进患者自我价值的提高，更有助于他们倾诉需求，表达情感，活在当下，正确对待疾病，正视生与死的问题，从而更加积极地面对人生。

4 小结

晚期癌症患者ACP准备度水平处于中等偏上水平，其中人生意义感弱、相对悲观、益处发现及自尊水平低下的晚期癌症患者ACP准备度水平较低。医护人员应制定针对性、本土化的干预措施，以提高晚期癌症患者ACP准备度。本研究仅从积极因素角度分析ACP准备度的影响因素，消极影响因素未纳入其中。下一步研究将以心理健康双因素模型为基础，纳入积极与消极影响因素，全面分析晚期癌症患者ACP准备度的影响因素，更好地为临床实践提供参考。