青年乳腺癌患者拼贴画心理疗法的实施

董淑贤，张俊，郑秀，李红梅，田朝霞，郝婷，杨启慧，仲朝阳

乳腺癌是我国女性最常见的癌症疾病[1]，其发病率逐年上升并呈现低龄化趋势[2]。近年来，随着人们早期筛查意识的提高和诊疗技术的进步，其治愈率不断升高，但复发率却呈上升趋势。研究显示，63.3%乳腺癌术后化疗患者存在着恐惧疾病复发的忧虑[3]。癌症复发恐惧是指患者恐惧癌症复发、进展的一种心理疾病[4]，是癌症患者的常见心理问题之一[5]，若患者不能合理地调整该情绪便会诱发心理疾病，如频繁的检查身体、过分警觉身体的细微变化甚至无端揣测、怀疑病情加重[6]。青年乳腺癌患者激素水平高且保乳意愿强烈，更增加了癌症转移和复发的可能性[7]。为降低患者恐惧疾病复发的心理，张贤贤等[8]将夫妻自我表露干预模式应用于青年乳腺癌患者，取得较好成效，但该方案仅适用于已婚青年乳腺癌患者，而对于未婚或离异乳腺癌患者尚没有成熟的干预措施。需要探索一种简单高效并且具有普适性的干预方案。拼贴画心理疗法是日本学者森谷宽之[9]结合毕加索美术拼贴画的艺术价值和箱庭疗法的操作经验开发的一种全新的心理治疗技术，它能够释放消极情绪，维持内心稳定，具有映射潜意识、治愈内心创伤的作用。国外研究发现，拼贴画心理疗法能有效缓解术后化疗癌症患者的恐惧、焦虑等负性情绪[10]；而国内有关研究较少且尚未用于癌症患者。本研究将拼贴画心理疗法用于青年乳腺癌患者，探讨拼贴画心理疗法对降低患者癌症复发恐惧水平的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1～12月在山西省汾阳医院乳腺外科住院化疗的青年乳腺癌术后患者为研究对象。纳入标准：①原发性乳腺癌，剩余化疗时间>4个周期；②根据2017年WHO年龄划分新标准，年龄18～44岁；③恐惧疾病进展简化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form，FoP-Q-SF)[11]得分≥34分，即癌症复发恐惧阳性；④无语言沟通障碍，有书写能力；⑤知情，同意参与本研究。排除标准：①伴其他癌症疾病或较严重的心、肝、肾等基础性疾病；②精神疾病或有意识障碍。共纳入患者92例，按照住院时间将2019年1～5月的46例患者作为对照组，8～12月的46例患者作为观察组，研究过程中观察组失访2例，对照组失访3例，最终观察组44例和对照组43例完成研究。两组一般资料比较，见表1。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2干预方法

对照组在每次化疗后1 d由经过培训的研究人员通过幻灯片和视频相结合的方式对患者进行4次乳腺癌健康教育，包括乳腺癌化疗期间常见并发症及应对方法、饮食指导及患肢锻炼方法、患者常见的心理问题及应对方式、患者生存现状介绍。观察组在对照组基础上实施拼贴画心理疗法，具体如下。

1.2.1构建干预小组 由1名心理科医生、2名乳腺专科护士和3名护理专业研究生(其中1名取得国家二级心理咨询师证书)组成，对小组成员统一培训癌症复发恐惧和拼贴画心理疗法的相关知识。心理科医生负责拼贴画心理疗法干预方案的制订、对小组成员进行拼贴画心理疗法培训及沟通技巧指导，要求所有成员掌握拼贴画的制作方法及与患者的交流技巧，明确拼贴画心理疗法的治疗意义；乳腺专科护士负责与患者的协调沟通；护理专业研究生负责拼贴画心理疗法的实施和资料收集。

1.2.2拼贴画素材及制作工具 ①拼贴画素材：Ferrara[12]提出拼贴画的制作素材要与患者生活密切相关，且与本民族文化相符合，并推荐了《Life》和《National Geographic》等系列杂志。本干预小组依据Landgarten的理念并结合我国文化特征确定《中国摄影家》和《中国国家地理》2本杂志作为实验的拼贴素材，选择2018年10～12月的杂志作为实验素材，共6本。②拼贴画制作工具：B4大小的底纸、固体胶、剪刀、24色彩色油画笔、中性笔。

1.2.3制订拼贴画心理疗法干预方案

干预小组根据森谷宽之[9]的拼贴画心理疗法理论框架构建初步干预方案，邀请相关专家(2名心理科医生、1名乳腺专科主任医师、2名乳腺专科主任护师)对方案展开讨论并修改，对10例青年乳腺癌患者进行预试验，并根据结果及患者的反馈调整不合理之处，形成最终方案。共干预4次，根据化疗周期每3周1次，干预时间为化疗后1 d，每次约60 min。干预地点为乳腺外科示教室，干预期间其他人员不得进入示教室。

1.2.3.1准备阶段 首次干预前1 d 2名干预小组成员(乳腺专科护士和护理研究生各1名)和患者进行1次20～30 min的会谈，会谈的主要目的是和患者熟悉并建立信任关系，主要向患者介绍干预小组成员及干预目的、流程、意义等，并承诺保护患者隐私。

1.2.3.2干预阶段 ①音乐放松：指导患者取舒适体位并根据患者喜好播放柔和舒缓的纯音乐，如《高山流水》等，告知患者闭合双眼并引导其有节奏地深呼吸，以促进患者身心完全放松，时间为5 min。②制作前指导：告知患者拼贴画的制作没有任何内容和形式限制，也不必追求视觉上的美观，只需选择最符合自己心意的素材并跟随内心最真实的感受进行拼贴，时间为5 min。③制作拼贴画：指导患者按步骤进行拼贴，翻阅杂志挑选自己喜欢的图片或文字-剪成自己喜欢的形状-在底纸上拼贴-用固体胶粘贴；此外，还可以根据患者个人意愿写上文字、画上喜欢的画、创作故事等。制作过程中不予任何指导，时间约30 min。④命名并介绍作品：指导患者为作品命名，再针对每部分剪切内容具体提问“这是什么呢”，以促进对方的联想，由此可得知患者在制作过程中的心理动向，并努力梳理患者的心情。如患者第1次的作品是由3幅图片组成，左上方是天空的闪电，左下方是1栋郊外的房子，右边是渔网里打捞的鱼。患者将其命名为“挣扎”，并介绍“这幅画描述了我现在的感受，房子和闪电代表突然遭受打击的一家人，而我就像这个渔网，把一家人死死困住，我起名为‘挣扎’，因为我不知道痛苦还要持续多久，疾病多久又会侵袭。”由此可推测患者此时因自己患癌对家人有极大的愧疚感，并且怀有对疾病康复的不确定感和再次复发的恐惧感。而在第4次的作品中，该患者制作了1幅名为“登顶”的作品，该作品由两幅图片组成，上方是蔚蓝的天空，下方是1名攀岩者正在攀登。该患者介绍到，我喜欢户外攀岩，希望以后病好了能再去体会1次。虽然此时患者没有表述对疾病的感受，但由此可推测患者已经从灰暗的情绪转向对生存意义的思考以及未来生活的美好畅想中。⑤制作后交谈：与患者就作品展开10 min交流，在交流过程中，需要无条件接受和共情。交流提纲：这个作品让您想到什么事？制作过程中您的心情如何？您拼贴完之后感觉如何？⑥评估并反馈：根据患者对作品的介绍及交谈内容评估患者的心理状态，通过反馈引导患者疏解不佳情绪并向积极方向转化，反馈采用“热板凳练习”的方法[13]，指出患者的消极想法(如“癌症无法根治，我很担心不久就会复发”)；指导患者对该想法开展辨证思考,这种情形或经历从其他角度还可以怎样理解？它有哪些好的方面？(如“与其他人相比，我确诊时疾病还处于早期，手术后恢复也不错”)；指导患者从乐观的角度看待此事(如“只要坚持治疗，保持好的心情，我很快就能痊愈，疾病复发的可能性也会降低”)。

1.2.3.3结束阶段 每次干预结束后，将患者的拼贴画作品按顺序归档保存，待4次干预结束后将4幅作品送给患者留作纪念。

1.3评价方法 ①应用癌症患者恐惧疾病进展简化量表[11]测评患者对疾病进展的恐惧程度，包括生理健康和社会家庭2个维度，共12个条目，采用Likert 5级评分法，总分12～60分，得分越高，患者恐惧疾病程度越严重；≥34分时可确定患者疾病恐惧程度为阳性。②应用医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)[14]筛查患者焦虑和抑郁情绪，包括焦虑和抑郁2个亚量表，针对焦虑和抑郁问题各7个条目，采用4等级评分法。亚量表每部分各条目得分相加，得分>7分则表示存在焦虑或抑郁症状。③应用Herth希望量表(Herth Hope Index, HHI)[15]评价个体对生活的希望水平，量表共12个条目，采用4等级评分法，总分12～48分，≤23分希望水平低，24～35分希望水平中等，≥36分希望水平高。于干预前和干预后采用以上工具对两组患者进行调查。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件进行χ2检验、Wilcoxon秩和检验及t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组干预前后癌症复发恐惧评分比较 见表2。

表2 两组干预前后癌症复发恐惧评分比较 分，

2.2两组干预前后焦虑、抑郁及希望评分比较 见表3。

表3 两组干预前后焦虑、抑郁及希望评分比较 分，

3 讨论

3.1拼贴画心理疗法有利于降低青年乳腺癌患者的癌症复发恐惧程度 本研究结果显示，干预后观察组癌症复发恐惧得分显著低于对照组(P<0.01)，说明拼贴画心理疗法有利于降低青年乳腺癌患者的癌症复发恐惧水平。分析原因：拼贴画心理疗法是以荣格的无意识理论和积极想象技术的分析心理学为理论基础的心理疗法[9]，是感官艺术疗法的重要形式之一，通过拼贴画这种象征性表达内心语言的方式，较为安全地触及患者心灵深处隐藏的各种压抑情绪并将其投射到拼贴画作品中，帮助患者面对压抑情绪，释放早期记忆中被隐藏的恐惧、不安等负性情绪，告别内心冲突，获得对生活的全新感受，从而使内心达到新的协调和稳定。此外，拼贴画心理疗法作为艺术疗法还可以通过刺激患者的大脑右侧半球，处理具有创伤性及导致心理障碍的图像，唤起患者的正性记忆和积极情绪[16]。

3.2拼贴画心理疗法有利于减轻青年乳腺癌患者的焦虑、抑郁情绪 适度的焦虑、抑郁情绪是患者应对疾病刺激的一种正常心理防御机制，但若超过一定限度便会损害患者的身心健康，最终影响患者身体康复，甚至导致病情进一步加重[17]。本研究结果表明，干预后观察组焦虑、抑郁得分显著低于对照组(均P<0.01)，说明拼贴画心理疗法可以减轻青年乳腺癌患者的焦虑、抑郁情绪，与Tripp等[18]将拼贴画艺术疗法应用于心理创伤患者的研究结果一致。分析原因，拼贴画心理疗法以接纳、包容和不评价的态度为患者创造了一个自由的空间和受保护的氛围，患者通过自由地剪切、拼贴图片，构建自己脑海中的主题，不仅能借助作品让其叙述过去的经历、讲述现在的生活以及对未来的愿望，宣泄内心焦虑、抑郁情绪，而且能修复内心深层遭受过伤害的人格结构，从而达到自我治愈的效果。

3.3拼贴画心理疗法有利于提高青年乳腺癌患者的希望水平 希望是患者主宰内心信念的重要力量，是患者应对疾病的重要心理策略[19]。本研究结果显示，干预后观察组希望得分显著高于对照组(P<0.05)，表明拼贴画心理疗法有利于提高青年乳腺癌患者的希望水平。Forzoni等[10]对参与拼贴画心理疗法的癌症患者开展半结构化访谈显示，患者认为通过拼贴制作过程激发了内心的潜意识并释放了压抑的情感，表达了内心对疾病的消极感受，进而重新获得新的能量和对生活的希望，这与本研究结果一致。分析原因：青年乳腺癌患者往往不愿意向别人透露自己的心事，长期压抑使消极情绪累积、希望受到抑制。拼贴画心理疗法通过创造具有治愈作用的艺术作品，采用象征性方式将内心感受以视觉的形式体现出来，患者在制作拼贴画的过程中自我修复内心创伤，促进积极心理和正向情绪的建立，由消极感受向积极感受转换，唤醒患者内心深处的生命能量，提高希望水平，有利于重建积极的康复信念。

4 小结

本研究发现，拼贴画心理疗法有利于降低青年乳腺癌患者癌症复发恐惧及焦虑、抑郁水平，并提升其希望水平。实施拼贴画心理疗法对护理人员的执行能力和沟通技巧提出了较高的要求。本研究干预仅仅实施了12周，长期效果有待进一步评估；且样本量较小，建议今后增加样本量，进一步验证拼贴画心理疗法的效果。