血小板参数与下肢深静脉血栓形成类型的相关性

郭琨，郭学利，张秀丽，吴世勇

(郑州大学第一附属医院 血管外科，河南 郑州 450000)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)是一种严重的潜在致命疾病，在全球每年大约有1 000万例患者，是仅次于急性心肌梗死和脑卒中的第三大血管疾病[1]。VTE包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。VTE的并发症包括死亡、VTE复发、血栓后综合征和抗凝治疗引起的出血并发症[2]。DVT是患者发生PE的重要来源[3]。血小板是静脉血栓的组成部分，在DVT的发病机制中起关键作用，但相关研究很少，关于不同类型的下肢深静脉血栓(low deep venous thrombosis，LDVT)的血小板参数分布的报道更为罕见。因此，本研究的目的是观察2 133例不同类型LDVT患者血小板参数分布情况，并试图评估血小板参数与血栓解剖位置的关系，为临床诊治LDVT提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集2015年6月至2016年12月郑州大学第一附属医院收治的2 133例LDVT患者的临床资料。所有患者经静脉彩超检查确诊为LDVT，且彩超详细报告血栓的部位，血常规指标完整，患者病历信息完整。

1.2 分组方法根据彩超结果描述血栓的部位，将LDVT患者分为3组，孤立性小腿肌间型静脉血栓形成患者(Ⅰ组，848例)、周围型(腘静脉血栓或蔓延至小腿肌肉内静脉血栓)的患者(Ⅱ组，800例)、中央型(髂、股静脉血栓形成，主要位于髂总静脉、髂外静脉及股静脉的上端)和混合性(整个下肢深静脉血栓形成)的患者(Ⅲ组，485例)。

1.3 观察指标(1)血小板参数指标：血小板计数(platelet count，PLT)、平均血小板体积(mean platelet volume，MPV)、血小板压积(plateletcrit，PCT)、血小板分布宽度(platelet distribution width，PDW)。入院时采集所有患者静脉血，通过静脉穿刺从肘前静脉抽取血样，并收集在装有EDTA-K2的试管中，使用自动血液计测定血小板参数，用枸橼酸钠测定D-二聚体。PLT参考范围为(125～350)×109L-1；MPV参考范围为6～12 fL；PCT参考范围为0.11%～0.28%；PDW参考范围为9～17 fL；D-二聚体参考范围为0～0.3 mg·L-1。D-二聚体用于诊断急性DVT时灵敏度较高，D-二聚体>0.3 mg·L-1提示患者处于血栓活动期。(2)患者病历资料：年龄、性别、高血压史、糖尿病史、外伤史、置管史(包括动脉置管和静脉置管)、肿瘤史(恶性肿瘤)与手术史等。

2 结果

2.1 一般资料3组患者的年龄、性别、置管史(动脉置管与静脉置管)、肿瘤史(恶性肿瘤)、手术史、D-二聚体水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。82.6%的患者D-二聚体高于正常值上限(0.3 mg/L)。见表1。

表1 3组患者基本资料比较

2.2 血小板参数3组患者PDW值差异有统计学意义(P<0.05)，3组患者PLT、 MPV、PCT水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。对于处于DVT活动期(D-二聚体>0.3 mg·L-1)的1 610例患者，3组PDW值差异有统计学意义(P<0.05)，3组PLT、 MPV、PCT水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 3组血小板参数比较

表3 3组处于血栓活动期患者的血小板参数比较

2.3 多因素logistic回归分析以Ⅰ组作为对照，采用多项logistic回归分析方法探讨PLT、MPV、PCT、PDW与LDVT类型之间的关系，并将年龄、性别、高血压史、糖尿病史、外伤史、置管史、肿瘤史、手术史及D-二聚体水平等自变量纳入回归分析模型，结果显示，年龄增长及性别为男性是周围型LDVT患者的危险因素，年龄增长和PDW水平升高是中央型和混合型LDVT患者的危险因素。见表4。

表4 3组LDVT影响因素的logistic多因素回归分析

3 讨论

DVT是指由于各种原因引起的静脉血管中血液的异常凝结，凝结的血块阻塞静脉回流，同时在静脉壁上引起炎症性病变。DVT可能发生在身体的任何部位，但以下肢静脉最为常见。LDVT患者的患肢可能会出现肿胀、疼痛和功能障碍等临床症状。如果血栓或血块破裂随血流上行并进入肺部，将导致PE，威胁到患者的生命[4]。DVT和PE统称为VTE。此外，即使经过抗凝治疗，20%～50%的患者最终仍会发展成以慢性疼痛、肿胀和小腿溃疡为特征的血栓形成后综合征[5-6]。这不仅降低了患者的生活质量，而且还增加了家庭的经济负担[5]。静脉血栓栓塞症VTE形成的三大因素：血流速度的异常、血管壁内皮细胞损伤、血液成分改变[7]。其中血液成分的改变包括血小板的改变、红细胞数量的异常和功能的改变、纤溶系统的异常、促凝和抗凝系统的异常、微粒的表达。静脉血栓是由纤维蛋白、血小板、红细胞和白细胞等组成的连续片段。VTE的发病机制通常被认为与血栓性动脉粥样硬化性疾病的发病机制不同，动脉血栓主要由血小板组成，静脉血栓主要由红细胞和纤维蛋白组成[8]。然而有研究表示动脉粥样硬化性疾病与自发性静脉血栓之间存在关联，动脉粥样硬化可能会导致静脉血栓的形成，或者这两种情况可能具有共同的危险因素[8]。在一项为期20 a的基于人群的队列研究中，VTE患者继发动脉心血管事件的长期风险显著增加[9]。有研究发现，与无DVT的癌症患者相比，具有DVT事件的癌症患者的PDW水平较低[10]。

根据血栓的解剖位置，LDVT可分为周围型、中央型和混合型。根据临床经验，与其他类型的LDVT相比，周围型的肌间型静脉血栓患者，临床症状较轻，治疗方法较为简单，血栓从静脉壁移至肺部的可能性较小且疾病预后效果良好。因此，该型被用作模拟血小板参数与血栓解剖范围之间的关联，并以它为参照物。本研究显示，3组患者的PDW值存在差异，并且Ⅲ组患者的PDW值较低。此外，无论D-二聚体水平是否处于异常水平，PDW的值在这3种类型的血栓患者中差异有统计学意义。一般认为D-二聚体异常时，血栓处于活动期，血小板是血栓的组成成分，但D-二聚体与各参数之间是否存在潜在的相关性，目前尚未见文献报道，需进一步研究。多因素logistic回归分析结果显示，PDW与LDVT的解剖位置之间存在较弱的关联，与Ⅰ组患者相比，Ⅲ组DVT患者PDW的多变量调整OR为0.795(95% CI：0.676～0.936)。PLT、MPV、PCT与解剖位置无关。本研究结果还显示，3组患者PLT相比，差异无统计学意义，提示PLT与DVT的解剖范围无关。也有研究表明，PLT与DVT无相关性[11]。然而，却有其他文献报道化疗前的PLT(350×109L-1)是预测VTE的独立危险因素[12-13]。MPV是反映血小板功能的参数，也是与血小板周转率和血小板反应性相关的一个参数。体积大的血小板更容易形成血栓，表达更多的血小板活性产物。MPV升高与VTE风险的增加有关，并且MPV是急性肺栓塞早期死亡的独立预测因素[14-15]。但是在本研究中未发现MPV与3组患者的差异。PDW也是反映血小板容积变异的指标，低水平的PDW与严重DVT相关。有研究报道，DVT事件患者的PDW水平降低[10]。

综上，PDW水平高低可能与LDVT的类型有相关性，可为临床中LDVT疾病的病情评估提供参考，但其原理仍需进一步研究。