腹腔镜肝胆手术后恶心呕吐的影响因素分析

黄平平，高 丽，谭 洁

(1.德阳市人民医院肝胆外科，四川 德阳，618000；2.德阳市人民医院伤口门诊)

术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是全麻手术后最常见的并发症之一，发病率达20%～37%[1]；可影响患者术后康复，降低术后舒适度，严重时可导致吸入性肺炎、窒息、电解质紊乱及脱水等严重并发症[2]；持续的恶心呕吐可导致腹压上升，延缓切口愈合，增加皮肤破损及感染风险。PONV是降低患者手术满意度的重要原因，所致的投诉率与术后疼痛相近[3]。通过治疗与护理干预降低PONV发生率及严重程度，对保障术后康复、提升患者满意度具有重要意义。随着腹腔镜技术的发展完善及微创外科理念的推广，腹腔镜手术的应用迅速增加，已成为多种肝胆外科手术的首选，但腹腔镜与全麻的应用可增加PONV发生率，尤其女性腹腔镜手术后PONV发生率，依据Apfel评估方法，其基础风险即可达到40%，有PONV病史的患者更高[4]。总体而言，PONV是腹腔镜手术后常见问题，需进行针对性的防治。了解危险因素，对患者进行术前评估，予以个体化的预见性干预对降低PONV发生率与分级具有积极意义。但目前腹腔镜肝胆手术后PONV发病因素尚不完全明确，部分仍存在一定争议。本文通过回顾性分析，探讨腹腔镜肝胆外科手术后PONV的影响因素，以期为个体化的干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年3月至2019年5月我院肝胆外科行肝胆手术的患者为研究对象，共364例。纳入标准：18～69岁；不存在严重的精神认知功能障碍；手术类型为腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)、腹腔镜胆总管切开取石T管引流术(laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage，LCTD)、腹腔镜肝部分切除术(laparoscopic partial hepatectomy，LH)；美国麻醉医师协会分级Ⅰ级、Ⅱ级；符合全身麻醉及腹腔镜手术指征，且术后均使用患者静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)泵。排除标准：妊娠期或哺乳期女性；药物因素(如化疗药物等)导致的恶心呕吐；术后早期应用止吐剂；临床、病历资料不完善。患者21～68岁，平均(45.8±9.6)岁；女157例，男207例；手术类型：LC 214例，LCTD 93例，LH 57例。

1.2 研究方法

1.2.1 PONV诊断与分级 采用PONV评分进行分级评价，评分范围1～4分。其中1分为不存在恶心呕吐，2分为有恶心但未出现呕吐，3分为出现呕吐但≤2次，4分为有呕吐且次数>2次。本研究将>2分视为发生PONV。

1.2.2 资料收集 通过HIS系统收集患者临床资料，资料收集由肝胆外科工作年限≥5年的护士进行，具体内容为：(1)一般特征：年龄、性别、身体质量指数、吸烟、PONV或晕动病史；(2)围手术期心理情绪因素：焦虑(评分≥49分)、抑郁(评分≥42分)；(3)手术与麻醉情况：手术类型、手术时间、自麻醉复苏时间、麻醉方案、插管前是否应用阿片类药物、术中气腹压力；(4)PCIA相关因素：芬太尼用量、酮咯酸、奈福泮。

1.3 统计学处理 采用SPSS 24.0软件进行数据分析。定量资料先进行正态性检验，符合正态分布的资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的定量资料采用中位数与四分位间距进行描述，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。分类资料采用频数与比例进行描述，组间比较采用χ2检验。采用条件Logistic回归分析进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PONV发生情况 364例患者中104例发生PONV，发生率28.6%。将104例发生PONV的患者作为PONV组，未发生PONV的患者作为对照组(n=260)。单因素分析结果见表1。(1)一般信息：PONV组女性比例、身体质量指数、合并PONV或晕动病史比例高于对照组，吸烟比例低于对照组(P<0.05)。(2)围手术期心理情绪因素：PONV组围手术期焦虑情绪发生率高于对照组(P<0.05)，抑郁情绪发生率差异无统计学意义(P>0.05)。(3)手术与麻醉因素：PONV组手术与麻醉复苏时间长于对照组(P<0.05)，术中气腹压力高于对照组(P<0.05)，插管前阿片类药物使用率较高(P<0.05)，麻醉方案中PONV组地氟醚使用比例较高，全凭静脉麻醉比例较低。(4)PCIA相关因素：两组芬太尼用量、酮咯酸与奈福泮使用比例差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 PONV发生的单因素分析

2.2 多因素分析 将单因素分析中P<0.05的指标纳入多因素分析，采用逐步回归向前法进行指标纳入。多因素分析结果显示，性别、PONV或晕动病史、手术时间、插管前使用阿片类药物、麻醉方案是PONV发生的独立影响因素。见表2。

表2 PONV发生多因素分析结果

3 讨 论

PONV多发生于全麻术后12～24 h，部分高风险人群发生率可达80%[5]。PONV发病机制尚不明确，目前认为可能与延髓呕吐中枢接受前庭迷路系统、大脑皮层中枢、催吐中枢及胃肠迷走神经系统四个主要功能区域的刺激有关[6-7]。分析PONV发病影响因素，可为预见性干预提供依据，也可为发病机制研究提供参考。本研究通过回顾性分析，初步探讨腹腔镜肝胆手术后PONV的影响因素，结果显示女性、PONV或晕动病史、手术时间延长、术前使用阿片类药物、术中使用地氟醚是PONV的危险因素，医护人员应在术前或术后早期充分关注上述因素，并依据危险因素暴露情况提供个体化的干预措施。

腹腔镜手术、全身麻醉两个因素已被广泛认为是PONV发生的高危因素。全身麻醉PONV发生率显著高于椎管内麻醉与局部麻醉[8]，腹腔镜手术需要全麻配合，因此腹腔镜手术后PONV发生率较高。罗洪等[9]的研究显示，LC术后PONV发生率达58.13%(186/320)。Yi等[10]对6 773例术后使用PCIA患者的研究显示，PONV发生率为18.0%，腹腔镜手术后发生率高于非腹腔镜手术(OR=1.215，95%CI:1.043～1.414，P=0.012)。上述结果进一步提示行腹腔镜手术的患者应作为PONV防治的重点人群。本研究将行腹腔镜肝胆手术的患者作为研究对象，探讨了高危人群PONV影响因素，既往相关研究相对较少，契合了肝胆外科手术后并发症的防治需求。本组中364例患者的PONV发生率为28.6%，低于罗洪等[9]的研究，原因可能为：(1)诊断标准不同，既往研究多采用视觉模拟10级评分法，1～10分均诊断为PONV，标准较为宽松，本研究中仅有恶心不纳入PONV，更符合临床需求，因为在实际工作中≤2分的患者多无需特殊干预；(2)研究对象不同，本研究手术包括LC、LCTD与LH三种常见的肝胆外科手术，上述研究仅纳入了LC。

女性PONV发生率较高，本研究结果显示女性是腹腔镜肝胆手术后PONV发生的独立危险因素，可能与其促性腺激素等激素水平有关，处于月经期的女性患者发病率可进一步上升[11-12]。手术时间也是PONV发生的重要影响因素。有研究显示[13]，手术时间每增加30 min，患者PONV发生率上升59%。Koivuranta等[14]的研究显示，手术时间超过60 min的患者PONV发生率显著上升，与本研究结果一致。除手术时间外，麻醉复苏时间延长也可能增加PONV的发生风险。腹腔镜手术需要足够的麻醉深度维持人工气腹，术后复苏时间越长，对机体功能影响也越大[9]。本研究中麻醉复苏时间在单因素分析中有统计学意义，但在多因素分析中并未被纳入，可能原因为其与手术时间具有重叠效应，因此在逐步回归模型中并未被纳入。本研究中插管前阿片类药物被纳入了回归模型，在全麻诱导下的气管插管可导致患者血压、心率出现大幅度波动，插管前阿片类药物可降低其血流动力学波动幅度，本院多采用2 mg/kg的芬太尼减轻患者对气管插管的应激反应，但用药本身可增加PONV的发生率[15]，因此对于本身已合并高危因素的患者应考虑替代方案。值得关注的是，本研究结果显示地氟醚的使用可增加PONV的发生风险，但其在既往研究中仍存在一定争议。Macario等[16]的一项Meta分析显示，使用七氟醚、地氟醚的患者PONV发生率差异无统计学意义。但该研究纳入的文献较早；相对其他类型的吸入麻醉剂，地氟醚对呼吸道刺激性较大，可增加患者术后早期不适，导致PONV的发生，可通过前瞻性研究进一步探讨。

本研究中女性、PONV或晕动病史、手术时间延长、术前使用阿片类药物等因素也可反过来解释为何腹腔镜技术的应用会增加PONV的发生率，腹腔镜手术需全麻配合，多需进行气管插管，对咽喉、呼吸道造成较大的刺激；腹腔镜手术时间多较长，超过60 min甚至120 min的比例较高；行腹腔镜手术的女性患者比例较高，常见疾病类型如胆囊结石、胆囊炎等在女性中的发病率较高，生殖系统疾病腹腔镜技术应用更为广泛。总体而言，腹腔镜肝胆手术后PONV发生率较高，其发生受多种因素影响，上述因素应成为术前评估的重要内容，以进行针对性的防治。