术前加术后中性粒细胞与淋巴细胞比值预测胶质瘤患者的预后研究

苏鑫，周劲旭，王玉海，董吉荣，胡帅

脑胶质瘤是中枢神经系统最常见的实体性肿瘤，目前治疗仍十分困难，复发率高[1]。研究表明O6-甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶(O6-methylguanine-DNA methyltransferase,MGMT)[2]、端粒酶逆转录酶(telomerase reverse transcriptase,TERT)[2]、异柠檬酸脱氢酶 1(isocitrate dehydrogenase 1，IDH 1)[3]等与胶质瘤患者的预后有关。近年来不同肿瘤外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)的研究表明，术前NLR可预测包括肾癌[4]、肝癌[5]、非小细胞肺癌[6]等在内的恶性肿瘤的预后，且术后NLR增高提示肝癌患者的结局不良[5]。也有研究显示术前外周血NLR是影响脑胶质瘤患者预后的独立危险因素[7-9]。但有关术前NLR加术后NLR预测脑胶质瘤预后的研究还未见报道。为此，本研究对联勤保障部队第904医院2014年6月—2019年6月手术治疗的110例脑胶质瘤患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨术前NLR加术后NLR对脑胶质瘤患者预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男57例，女53例；年龄(6.0～84.0)岁，平均(51.9±17.4)岁；病理级别：WHO Ⅱ级者48例、Ⅲ级39例、Ⅳ级23例；病理类型：室管膜瘤7例，胶质母细胞瘤13例，少突胶质细胞瘤16例，星形细胞瘤74例；肿瘤直径(3.78±1.26)cm；术前Karnofsky功能状态(Kamofsky performance status，KPS)评分(87.0±11.2)分。纳入标准：(1)术后2位病理学专家独立确诊为胶质细胞瘤；(2)为初发胶质瘤，并接受手术切除治疗；(3)有完整的术前与术后(术前1周、术后1个月)实验室及影像学检查结果；(4)术后接受规律随访的患者。排除标准：(1)术前接受放化疗及其他方法治疗；(2)围手术期发生死亡；(3)手术前、后发生可能影响检验结果的严重并发症，包括术区感染、其他部位严重损伤及采用抗凝治疗等；(4)合并有其他肿瘤的患者。

1.2 方法

1.2.1 分析指标 (1)一般资料：患者的性别[10]、年龄[1]、术前KPS评分[1]、肿瘤直径(根据术前MRI检查确定)[10]、术前症状(癫痫、颅内压增高)[10]；(2)术前1周全血细胞计数[7-9]和术后1个月全血细胞计数[5]；(3)肿瘤病理级别[1]；(4)肿瘤切除程度[1,11]，低级别胶质瘤依据MRI T2/T2FALIR，高级别胶质瘤依据MRI增强扫描分为全切和非全切；(5)术后是否行放疗、化疗[1,12]；(6)预后：生存、肿瘤复发及转移。

1.2.2 NLR临界值与患者分组 根据既往研究报道的方法，确定术前NLR临界值为2.580[7-9](敏感性为0.672，特异性为0.429)，术后NLR临界值为1.965[5,8-9](敏感性为0.852，特异性为0.429)。患者分组：术前和术后NLR低于临界值的记为0，高于临界值的记为l；术前NLR+术后NLR记为PP-NLR，则PP-NLR=0或1或2。将PP-NLR=0的患者归于PP-NLR=0组(21例)，PP-NLR=1的患者归于PP-NLR=1组(44例)，PP-NLR=2(术前NLR=1且术后NLR=1)的患者归于PP-NLR=2组(45例)。

1.2.3 治疗方法 手术方法为在保护功能的前提下最大程度地切除肿瘤。术后行续贯放疗及化疗等；放疗以局部常规外照射为主，剂量为50～60 Gy；化疗方案为标准STUPP方案或TMZ长周期方案，化疗周期为6～13次。

1.2.4 术后随访 由专职人员采用门诊和电话方式对患者进行术后随访，了解患者术后生存、肿瘤复发及转移情况。总体生存时间(overall survival，OS)：患者自胶质瘤病理确诊后至死亡或者末次随访时的生存时间[1]。肿瘤复发、转移需经影像学检查证实。随访截止时间为2019年12月31日。

2 结 果

2.1 3组患者的临床指标比较 本组患者术前NLR为4.340±3.511，术后NLR为4.100±3.686。PP-NLR=0组、PP-NLR=1组及PP-NLR=2组患者的年龄、性别、术前KPS评分、病理级别、化疗比率间的差异均有统计学意义(P<0.05～0.001)，术前中性粒细胞、术后中性粒细胞、术前淋巴细胞、术后淋巴细胞、术前NLR、术后NLR间的差异亦均有统计学意义(均P<0.001)。而3组患者肿瘤直径、颅内高压、癫痫、切除程度、放疗比率间的差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 PP-NLR=0组、PP-NLR=1组及PP-NLR=2组患者的临床指标比较(例，

2.2 预后 本组110例患者的术后随访时间为1～60个月，中位随访时间为22.15个月。随访期间61例患者死亡，49例患者存活；存活患者中15例患者出现肿瘤复发和(或)转移，其余患者均为无瘤生存，其生存期见图1、图2。

2.3 影响总体生存期的危险单因素 单因素分析显示，肿瘤病理级别、切除程度、放疗、化疗、术后NLR、PP-NLR是影响胶质瘤患者总体生存期的危险因素(P<0.05～0.001)。多因素分析显示，未纳入PP-NLR时，肿瘤病理级别、切除程度、放疗、化疗、术后NLR是影响胶质瘤患者总体生存期的独立危险因素(P<0.05～0.001)；纳入PP-NLR后，只有肿瘤病理级别、切除程度、放疗、化疗、PP-NLR是影响胶质瘤患者总体生存期的独立危险因素(P<0.05～0.001)。见表2、表3。

表2 影响胶质瘤总体生存期危险因素的单因素和多因素分析(未纳入PP-NLR)

表3 影响胶质瘤总体生存期危险因素的单因素和多因素分析(纳入PP-NLR)

3 讨 论

目前，对于胶质瘤的血液学标志物的研究多集中于术前[7-8]，并不能较好地反映胶质瘤整个治疗周期的情况。研究证实术前NLR是预测胶质瘤患者预后有价值的血液学标志物[7-9]；而术后NLR对胶质瘤患者总体生存影响的相关研究报道较少。术前加术后NLR(PP-NLR)涉及肿瘤手术前后的免疫状态[5]，其对胶质瘤预后方面的影响更具有研究价值。

肿瘤发生发展的重要标志之一是炎症反应，其贯穿于肿瘤发生的始终[13-14]。先天性的免疫细胞如树突状细胞、中性粒细胞等，适应性的免疫细胞如B淋巴细胞、T淋巴细胞等与肿瘤细胞及其周围基质共同构成肿瘤微环境[14]。在肿瘤发生、发展的不同阶段，对肿瘤微环境的刺激能表达不同类型、数量的免疫细胞[14]。既往研究显示，在肝癌中NLR升高常伴有肿瘤相关巨噬细胞(tumor-associated macrophages，TAM)的增加[15]，TAM与抑制抗肿瘤免疫反应、促进肿瘤细胞增殖、促进肿瘤血管生成和促进肿瘤侵袭转移等功能密切相关[15]。中性粒细胞是重要的炎症细胞，可以通过多种机制影响肿瘤环境和肿瘤进展：(1)通过活性氧(active oxygen，ROS)、活性氮(reactive nitrogen，RNS)和蛋白酶诱导癌前细胞的遗传损伤或信号传导，从而促进肿瘤的发生；(2)产生转移酶(transferase，NE)激活肿瘤细胞的增殖；(3)产生精氨酸酶-1(arginase-1，ARG1)抑制CD8+T细胞和NK细胞反应；(4)释放基质金属蛋白酶9(matrix metalloprotein-9,MMP-9)激活血管内皮生长因子A(vascular endothelial growth factor A,VEGFA)和成纤维细胞生长因子2 (fibroblast growth factor-2,FGF-2)，支持肿瘤血管生成[16]等。

研究表明，外周血淋巴细胞计数下降预示着免疫抑制状态的发生，而淋巴细胞计数的快速恢复与肿瘤良好预后相关[17]。Kong等研究发现，结直肠癌患者高表达CD3、CD45RO预示其预后良好[18]。大量的免疫细胞亚型参与肿瘤细胞的相互作用，如细胞毒性CD8+T细胞在诱导肿瘤细胞死亡中起主要作用，Foxp3+T调节细胞是免疫抑制细胞亚型[17]。目前研究证明，结肠癌[19]、上尿路上皮癌[20]患者术后NLR增高提示其预后不良。本研究结果显示，在未纳入PP-NLR的情况下，术后NLR是影响胶质瘤患者预后的独立危险因素，提示术后免疫状态同样影响胶质瘤患者的生存状况。

根据既往研究报道的标准[5,8-9]，本研究确定术前NLR的临界值为2.580[7-9]，术后NLR的临界值为1.965。进一步将PP-NLR纳入多因素分析，发现PP-NLR而并非术后NLR是影响脑胶质瘤患者预后的独立危险因素；术后NLR与PP-NLR相互关联，更能说明PP-NLR对胶质瘤预后的参考价值更高。过去研究仅仅关注某一时期NLR所反映胶质瘤等肿瘤患者的免疫状态，其对肿瘤患者预后的预测价值往往有限。PP-NLR将术前NLR和术后NLR相结合，可以对胶质瘤患者手术治疗前后整体的免疫状态更好地进行评估，对胶质瘤患者预后的预测会更加客观、准确。

PP-NLR值增高预示着胶质瘤患者的预后不良。如本研究PP-NLR=2组患者的淋巴细胞计数降低，中性粒细胞计数增高，免疫抑制状态更重；其机制可能与免疫抑制对免疫系统细胞成分的影响，引起淋巴细胞增殖率下降，或者淋巴细胞从外周血重新分布到身体各部分有关[21]。本研究显示，单一的术前NLR不是胶质瘤患者总体生存的独立危险因素，与既往研究的结论[7-8]有差别；这可能与本研究样本量较少和样本个体间的差异有关。

综上所述，术前、术后的全身免疫状态均是影响脑胶质瘤患者总体生存的重要影响因素；NLR是一种方便、客观的生物标志物，手术前后整个治疗过程的全身免疫状态均能通过PP-NLR反映；PP-NLR比单独的术前NLR或术后NLR对脑胶质瘤患者的预后更有预测价值。但PP-NLR对原发性脑胶质瘤患者总体生存的预测价值仍需要未来进行多中心、大样本的前瞻性临床研究进一步验证。