直肠间质瘤脱出肛门1例及文献回顾

汤卢伟，安明伟，唐勇，李炳辉，叶梦琪，刘光，王艳茹

1江西中医药大学研究生院，南昌 330004

2江西中医药大学附属医院肛肠科，南昌 330006

胃肠道间质瘤定义为胃肠道、肠系膜和网膜中的KIT蛋白（CD117，干细胞因子受体）阳性间充质梭形细胞、上皮样或偶尔多形性间充质肿瘤，通常（约95%）表达为KIT蛋白，并且通常（高达90%）含有编码Ⅲ型受体酪氨酸的基因突变[1]。发生在直肠的间质瘤较为少见，占所有直肠肿瘤的0.1%[2]，因其不明显的临床表现和特殊的发病位置，早期诊断和治疗直肠间质瘤这一疾病在一定程度上具有挑战性。故本文报道了江西中医药大学附属医院肛肠科收治的1例直肠间质瘤患者，并检索近10年于PubMed发表的文献，来探讨该病的发病位置、临床表现和手术方式，现报道如下。

1 病历资料

患者女，52岁，因“排便困难伴肛门肿物脱出1月余”入院。入院症见肛门平整，患者努挣肛门后见肿物脱出，手托方能回纳，肛门潮湿，大便质软细条形。专科检查（截石位）：视诊，肛门平整；指诊，距肛缘4.0 cm直肠前壁可扪及一约3.0 cm×4.0 cm大小的肿物贴近阴道后壁，质较硬、弹性差、无压痛、活动度尚可、边缘界限清晰。

1.1 辅助检查

MRI示距肛缘3.30 cm处可见直肠不规则团块状软组织肿块，大小约为3.20 cm×3.70 cm，病灶呈等T1稍长T2信号，扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）呈高信号，直肠不规则团块状软组织肿块考虑占位病变；骶管囊肿（图1）。结肠镜示：直肠距肛缘5.00 cm见一大小约2.50 cm×2.50 cm圆形黏膜隆起，表面充血，质地较硬，推之移动，直肠巨大肿物性质待定（考虑黏膜下来源可能）。肿瘤标志物示：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）、甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）等均无异常变化。生化全套：超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）5.40 mg/L、总胆固醇（total cholesterol，TC）为 5.35 mmol/L、甘油三酯（triglyceride，TG）为1.94 mmol/L、葡萄糖（glucose，GLU）为6.40 mmol/L，其余三大常规及PT系列检查结果均无明显异常。诊断：直肠肿物待诊。

图1 52岁女性直肠间质瘤脱出肛门患者术前肛周MRI扫描图像

1.2 手术经过

患者在腰硬联合麻醉下行直肠肿物切除术，取俯卧折刀位，麻醉成功后，肛周常规消毒，铺无菌洞巾，直肠及阴道内碘伏棉球消毒。左食指在阴道内将直肠肿物向肛门口外托出，肿物表面光滑，用电刀在肿物中间直肠黏膜处做一横形标记线，沿标记线将直肠黏膜切开，纹钳沿切口钝性加锐性分离肿物边缘组织，直至完整剥离肿物，电刀严格止血，可见肿物表面光滑，包膜完整，大小约3 cm×4 cm，呈紫暗色。4-0微乔线间断缝合直肠黏膜下组织，检查无明显出血及渗血后，冲洗创面，用3-0微乔线间断缝合直肠黏膜，并于黏膜下放入橡皮条引流，术毕，置入1个16号硅胶管（凡士林包裹）于肛门内以排气。术中出血量少，生命体征平稳，未见明显不良反应，切除肿物送病理检查。术毕，予敷料加压宽胶带包扎创面，患者安全返回病房。

1.3 术后治疗与预后

术后给予抗感染、止血、营养等对症支持治疗，嘱患者禁食1周，之后予以流质饮食。术后第13天患者肛门直肠伤口恢复良好，予以出院。

术后病理检查：灰白伴灰红色类圆形肿块一个，大小4.0 cm×4.0 cm×3.5 cm，包膜完整，切面灰白色，质嫩，可见出血。病理诊断：考虑胃肠间质瘤（高危组，核分裂数＞10/50个HPF）建议加做免疫组织化学检测证实（图2）。

图2 52岁女性直肠间质瘤脱出肛门患者术后病理切片免疫组化染色图（（EnVision法，×200））

江西省肿瘤医院会诊病理结果：瘤组织呈不规则条索状和巢状排列分布，异型明显，间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymohoma kinase，ALK）（-）、Vim（+）、DOG-1（+）、S-100（-）、CD34（+）、CD117（+）。病理诊断：直肠间质瘤。

患者出院后于北京某医院行甲磺酸伊马替尼靶向治疗，随访4个月后，患者病情稳定，恢复良好。

2 讨论

经PubMed检索的473例患者中发现胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）发病部位为胃（66.70%）、小肠（26.60%）、直肠（5.40%）、前列腺（1.20%）、盆腔（0.04%）。主要临床表现为出血（59.60%）、排便困难（11.50%）、腹部包块（8.20%）；多数选择经腹切除术（46.50%）、经肛门内窥镜显微手术（22.10%），并结合药物治疗（17.30%）。研究表明在胃肠道的整个长度上，GIST最常出现在胃部（70.00%），然后是小肠（25.00%），发生于直肠中的GIST非常罕见（5.00%），占所有直肠肿瘤的0.10%[2]。本例通过采用经肛门局部切除术较好地保留了肛门和尿道的功能，很大程度上保证了生活质量。

2.1 临床表现

首先，GIST的临床表现与肿瘤的位置和大小有关，并且通常是非特异性的[3,5]，可根据其大小和黏膜溃疡的存在而发生很大变化[6-7]，早期无明显症状，最常见的临床症状是黏膜溃疡出血[8]、排便困难。50%～70%的患者可在腹部触及包块[9]，少见表现有腹痛、肛门疼痛或泌尿系统症状[10]。

2.2 诊断

通过临床表现并结合内镜检查如胃镜、肠镜，常规检查表现为圆形或椭圆形的黏膜下肿物，其中CT和MRI是评估原发病灶和转移病灶的最佳成像方式，而超声内镜检查术（endoscopic ultrasonography，EUS）是临床诊断的最佳非侵入性工具[11-12]，其表现为来源于固有肌层的低回声肿块[13]。若在EUS下观察到的GIST表现出边缘形状不规则、溃疡、异质性和强回声等不良因素,这提示其具备一定程度的恶性危险度，建议手术切除[14-15]。最终确诊需病理切片及免疫组化的结果，CD117是GIST最具特异性和重要的诊断分子标志，大多数GIST（超过95%）表达CD117[16-17]，DOG-1表达97.8%的GIST[18],这两项是其区分于其他间叶组织肿瘤的主要标志。另外，CD34大约能表达70%的GIST，临床上通常将这三项指标作为评估的标准[19]。

2.3 治疗

2.3.1 手术治疗 由于骨盆的解剖学限制，直肠GIST的治疗十分具有挑战性。手术切除是局部GIST的主要治疗方法[20-21]，过去直肠GIST通常采用根治手术治疗，包括经腹会阴切除术或全盆腔切除术。然而，现在直肠GIST有时通过经肛门、经阴道或经腹途径或低位前切除进行局部切除[22]。经肛门内窥镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）由Gerhard Buess教授开发[23]，这是一种安全、完善的微创技术，可通过肛门切除中下直肠的病变，有着优于传统切除方法的多种优势，例如改善可视化（TEM可以更精确地放大高分辨率手术视野并且可以达到上部距离（8～12 cm vs 12～15 cm），暴露，进入直肠的近端病变，以及最重要的是保留假膜[24]，但肿瘤直径超过5 cm者一般不推荐选择TEM。

2.3.2 生物靶向治疗 甲磺酸伊马替尼（imatinib mesylate，IM）是一种肿瘤蛋白试剂盒和血小板衍生生长因子受体α（platelet derived growth factor receptor α，PDGFRα）的小分子抑制剂，可以阻断c-Kit基因产物，从而抑制酪氨酸激酶活化，被推荐为复发和转移性GIST的标准治疗方法。近年来，有几例报道IM新辅助治疗显著减少了直肠GIST的肿瘤大小，从而可以进行功能保留手术[24-25]。

即将出现的IM新辅助治疗可以扩展微创手术的应用范围，到目前为止，已有少数TEM联合IM治疗直肠GIST[26]。Liu等[27]初步报道了1例高危低位直肠GIST经TEM联合IM治疗，IM新辅助治疗后肿瘤明显缩小，然后采用透射电镜切除肿瘤，IM治疗还显著降低了Kit-67指数和有丝分裂活性，经过18个月的随访，未发现局部复发或远处转移，患者的肛门和尿道功能均良好。

总之，直肠GIST是一种少有的疾病，可脱出肛门的病例则更加少见。因其位置较特殊，临床症状不明显，极易产生误诊，此时影像学、病理学、免疫组化和分子技术可以帮助避免误诊。目前治疗低位直肠GIST最安全、有效的方案是TEM结合IM新辅助治疗，这种治疗实现了肿瘤的根治性切除，并且有着良好的长期预后。但对于肿瘤直径大于5 cm是否适合局部切除并IM新辅助治疗还尚不明确，这需要从多中心进行大量此类患者的前瞻性研究，建立多学科的诊疗团队，以进一步验证其效果，从而有助于深层次的研究和个性化治疗设计。