异体血管移植技术在门静脉/肠系膜上静脉受侵犯的胰腺癌根治术中的应用价值

胡志杰，邓云爻，张景明

1北京市和平里医院普外科，北京 100013

2南方医科大学第三附属医院普通外科，广州 510630

胰腺癌主要是胰腺腺管上皮细胞病变，是消化道肿瘤中进展较快、病程较短的一种疾病。在中国，胰腺癌的发病率和病死率均逐年上升[1]。由于解剖位置的隐蔽性和临床症状的非特异性，如食欲较差、体重下降以及消瘦等，胰腺癌的早期确诊较为困难。门静脉（portal vein，PV）、肠系膜上动静脉、下腔静脉等血管围绕在胰腺附近，不仅使肿瘤细胞容易增殖和转移，还会导致病程较短、病情迅速发展及恶化[2]。与此同时，也限制了临床医师行根治术时向后切除的范围，极大程度上增加了手术难度和风险，导致胰腺癌患者的手术成功率较低以及预后不理想。临床上，根治性手术切除是胰腺癌患者获得治愈机会和长期生存的唯一有效方法。有研究者收集了胰腺癌患者的临床资料，结果发现，采取根治性手术治疗方案的患者5年生存率约为13.4%，高于采取姑息性手术方案患者的0.8%，5年后非手术治疗患者中无人生存[3]。为提高胰腺癌病灶的切除率，临床医师需要借助影像学检查方法正确判断和处理肿瘤细胞，从而提高患者的生存率，改善患者的术后恢复情况[4]。本研究探讨了异体血管移植技术在PV/肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）受侵犯的胰腺癌根治术中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年6月至2016年5月北京市和平里医院行胰腺癌根治术的PV/SMV受侵犯的胰腺癌患者的临床资料。纳入标准：①经病理检查确诊为胰腺癌；②接受胰腺癌根治术，术前影像学检查结果表明胰腺恶性肿瘤伴PV/SMV侵犯；③临床资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②根据2015年美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）胰腺癌指南术前评估为不可切除的胰腺癌；③发生远处转移。依据纳入和排除标准，本研究共纳入84例患者。根据手术方式的不同将患者分为A组（n=50）和B组（n=34），A组患者采取异体血管移植技术，B组患者采取姑息性旁路手术。A组中，男27例，女23例；年龄40～75岁，平均（59.83±9.23）岁。B组中，男 19例，女 15例；年龄 39～78岁，平均（59.54±10.75）岁。依据美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第七版 TNM 及病理分期系统，A组和B组患者的浸润程度均属于T3期，均有PV/SMV受侵，未累及腹腔干或肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）。其中A组仅有PV/SMV受侵的患者7例，合并其他胰腺周围组织器官受侵的患者43例；B组仅有PV/SMV受侵的患者10例，合并其他胰腺周围组织器官受侵的患者24例。两组患者的年龄、性别、病变浸润程度等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 姑息性旁路手术 主要消除患者梗阻症状及局部治疗肿瘤。①消除患者梗阻症状：患者可选择外引流术、内引流术以及内镜胆道支架引流术。主要考虑患者的具体病情以及梗阻发生部位决定手术方案。例如肿瘤细胞侵入患者的幽门和十二指肠，使患者出现梗阻症状，则采用内引流术，将胃和空肠缝合。相对于内、外引流术，内镜胆道支架引流术创口小、患者恢复较快，但为了防止塑料支架堵塞，需定期更换。②局部肿瘤治疗：主要采用向肿瘤内注入酒精、药物、同位素或者冷冻治疗的方法。

1.2.2 异体血管移植技术 游离SMA：患者取仰卧位，于上腹部做一横弧形切口，逐层切开入腹。为分离显露SMA，提起横结肠，于小肠系膜根部打开浆膜，需避开右结肠、中结肠动脉，结扎后切断第1支空肠动脉、胰十二指肠下动脉。分离SMA与肿瘤后再进行骨骼化，清除第14组淋巴结和腹膜后神经结缔组织。为显露SMV，从横结肠上部入手，切开胃结肠韧带并游离横结肠系膜前叶，从而进入小网膜腔，随后通过切断、结扎的方法处理SMV表面的腹膜及纤维结缔组织。

清除肿瘤组织及受侵犯PV系统血管：横断胃体部，暂时关闭胃近侧端，切除约50%远端胃及其系膜和幽门区的淋巴结群。结扎胆囊动脉，切除胆囊并进行止血，横断胆总管上方的肝总管，清除肝动脉、PV、肝总动脉以及腹腔干周围的淋巴结脂肪组织，使肝十二指肠韧带骨骼化。游离、切断胰十二指肠动脉，近端妥善处理。为利于止血及牵引，缝扎位于SMV左侧胰腺的上下缘。为找到主胰管，切断处于SMV左侧约2.0 cm的胰腺，并处理出血口，游离脾静脉、SMV及PV。找到空肠上段，打开Treitz韧带，游离处理近端空肠及其系膜，约15 cm处切断，用闭合器关闭远断端，用粗线在近端打结。游离十二指肠第三、四段，将其从小肠系膜根部的后方拉到右侧。为游离十二指肠降部、水平部连同胰头，做一切口打开十二指肠降部外侧腹膜，随后切除位于腹主动脉左缘的下腔静脉和腹主动脉周围的淋巴结脂肪组织。右侧牵引胃远端、胰头、十二指肠以及空肠上段，向左上方牵拉PV，用两把血管阻断钳夹住受胰腺癌细胞侵犯的PV的远侧和近侧，切除肿瘤与受侵犯PV血管。注意创伤处止血，尤其是钩突部系膜断端，随后腹腔采用40℃蒸馏水浸入。

血管及消化道处理：①血管重建。取出保存的异体髂血管，常温置于生理盐水中，修剪血管周围脂肪组织，根据患者具体病情，修剪出适合长度及形状的异体髂血管。使用6-0 Prolene血管线按照先PV主干和SMV、后脾静脉和被吻合血管分支的顺序进行吻合。注意在吻合结束前，检查是否有狭窄和渗漏现象，随后用肝素盐水冲洗管腔，最后开放血供。②胰肠吻合。将剪有侧孔的硅胶管置于主胰管内，随后向空肠襻内导入胰管内硅胶导管，随后使用6-0 Prolene线缝合胰管断端以及空肠黏膜，采用4-0 Prolene线缝合胰腺被膜、空肠浆肌。③胆肠吻合。首先用4-0 Prolene线缝合肝管以及空肠，随后关闭横结肠系膜与空肠间的空隙。④胃空肠吻合。主要使用吻合器对胃、空肠、结肠前、空肠输入襻以及输出襻进行吻合。

由于NCCN和美国国家癌症研究所（National Cancer Institute，NCI）在是否推荐辅助治疗作为胰腺癌术后治疗方法方面具有不同的意见，且大多数研究结果表明辅助治疗对PV/SMV受侵犯的胰腺癌患者的作用尚不清晰。因此，本研究中对于PV/SMV受侵犯的胰腺癌患者并不采取术后辅助治疗手段。

1.3 观察指标及随访方法

①手术情况，包括手术时间和术中出血量。②术后并发症发生情况，包括胰瘘、胃肠吻合口瘘、腹腔内出血、胃排空延迟、消化道出血、肝和（或）肾功能衰竭、腹腔内感染和肺部感染。③生存情况，采用电话及门诊方式对患者进行随访，随访时间为5年，记录患者的生存情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用Log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间和术中出血量的比较

A组患者的手术时间为（427.0±89.0）min，明显长于B组患者的（117.0±34.0）min，差异有统计学意义（t=19.342，P＜0.01）；A组患者的术中出血量为（975.0±409.0）ml，明显多于 B组患者的（139.0±39.0）ml，差异有统计学意义（t=11.859，P＜0.01）。

2.2 术后并发症发生情况的比较

A组和B组患者术后各并发症发生率及并发症总发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者术后并发症发生情况的比较[n（%）]

2.3 预后的比较

A组患者的中位生存时间为11.83个月，长于B组患者的7.50个月，差异有统计学意义（χ2=4.270，P＜0.05）。（图1）

图1 A组（n=50）和 B组（n=34）患者的生存曲线

3 讨论

胰腺癌是一种恶性程度较高且较为常见的消化道疾病[5-6]，放疗和化疗的治疗效果并不明显，根治性切除是目前最好的治疗方案。由于胰腺癌起病隐匿，一般患者在发展至中晚期时出现剧烈的上腹部疼痛才到医院就诊，且肿瘤细胞容易扩散及转移至PV等部位，导致很多患者根治性切除的治疗效果较差，预后不理想。相关研究显示，胰腺癌患者的5年生存率低于5%[7-9]。临床研究发现，切除并重建受侵的血管能够明显提高PV与SMV受侵犯的胰腺癌患者的手术切除率[10-12]。

本研究中，A组患者的手术时间为（427.0±89.0）min，明显长于B组患者的（117.0±34.0）min，差异有统计学意义（P＜0.01）；A组患者的术中出血量为（975.0±409.0）ml，明显多于 B组患者的（139.0±39.0）ml，差异有统计学意义（P＜0.05）。主要由于A组手术需要游离SMA、清除肿瘤组织及受侵犯PV系统血管以及血管和消化道处理3个主要步骤，术中需要逐层游离组织和血管并缝合血管，手术难度较大，手术较为复杂，且对于主刀医师的技术要求较高，不可避免地使手术时间延长，这与相关文献报道的结果基本一致[7-8]。

胰腺癌患者进行外科手术后，其胰腺的调节功能明显下降，由此会引起一系列的术后并发症，如胰瘘、胃肠吻合口瘘、胃排空延迟、腹腔内出血、消化道出血、腹腔内感染、肝和（或）肾功能衰竭、肺部感染等。本研究结果显示，A组患者胃肠吻合口瘘、腹腔内出血、胃排空延迟、消化道出血、肝和（或）肾功能衰竭、腹腔内感染以及肺部感染的发生率均高于B组，但差异均无统计学意义（P＞0.05），后续可以扩大样本量再进行统计分析。胰瘘液流入腹腔，使得周围组织被腐化以及手术中止血步骤未做好是腹腔内出血的主要原因，手术过程中注意完善止血操作以及将生物蛋白胶用于吻合处有利于降低腹腔内出血的发生率；胰瘘、胆瘘或腹腔渗血感染可导致术后患者出现腹痛、高热、贫血以及低蛋白血症等症状，可使用广谱抗生素进行治疗。虽然A组患者的术后并发症总发生率（36.00%）高于B组（20.59%），但差异无统计学意义（P＞0.05），与其他研究发现异体血管移植技术在胰腺癌根治术中增加了术后并发症发生率的结果有差异[13-14]，可增加样本量再进行研究。

A组患者的中位生存时间为11.83个月，长于B组患者的7.50个月，差异有统计学意义（P＜0.05）。主要是由于A组根据术前影像学检查结果，将异体血管修剪成适当的形状，使患者术后拥有最好的血流动力学状态，保证器官灌注和内脏功能顺利恢复。尤其是对于肿瘤侵犯PV、SMV和脾静脉汇合处的患者，北京市和平里医院普外科采用异体髂血管，利用髂内静脉和髂外静脉的天然分叉修剪整形成“Y”形，将髂总静脉和PV吻合、髂外静脉和SMV吻合、髂内静脉和脾静脉吻合，顺利完成血管重建。

综上所述，异体血管移植技术在PV/SMV受侵犯的胰腺癌根治术中可获得理想的手术效果，能够明显延长患者的生存时间。然而本研究样本量较小，仍需进一步增加样本量进行多中心研究，从而证实其安全性和有效性。