高频超声诊断小儿胰胆管汇合异常

徐秋晨，翁宗杰，吴秋梅，张雪华，庄夏莲，党婷婷，刘 敏

(福建省妇幼保健院超声科，福建 福州 350001)

胰胆管汇合异常(pancreaticobiliary maljunction， PBM)为先天性异常，指胰管和胆管在十二指肠壁外汇合形成过长共同通道，奥迪括约肌不能作用于胰胆管汇合处，造成胆汁和胰液互相混合及反流而导致的一系列胆道和胰腺病理变化[1-2]。目前术前诊断PBM主要依靠内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatograp， ERC)及磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography， MRCP)[3]，罕见超声诊断本病的报道。本研究观察儿童PBM的超声声像图特征，以期提高超声诊断本病水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2015年1月—2019年8月16例于福建省妇幼保健院诊断PBM患儿，男3例，女13例，年龄1个月～9岁，平均(3.5±2.2)岁；7例经MRCP确诊，5例经术中胆道造影(intraoperative cholangiography， IOC)确诊，2例经ERCP确诊，2例MRCP及IOC检查均诊断为PBM。诊断标准[1]：影像学检查可见长的共同通道和/或胰管与胆管之间存在异常汇合。同期纳入64名健康儿童作为对照组，男37名，女27名，年龄1个月～10岁，平均(2.8±2.4)岁。本研究经院伦理委员会批准(伦理编号：2020KY077)。检查前患儿家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 检查前嘱受检者禁食>4 h。采用GE Voluson S8彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率9 MHz和12 MHz。由3名具有5年以上工作经验的超声科医师扫查上腹部，观察肝脏、胆囊及胰腺是否存在异常，测量胆囊壁厚度、胰管及胆总管内径3次，取平均值；观察各管腔内是否存在异常回声，并仔细扫查有无胆胰共同通道。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。符合正态分布且方差齐的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

PBM组与对照组年龄差异无统计学意义(P=0.176)。PBM组胆囊壁厚度、胰管及胆总管内径均明显大于对照组(P均<0.05)，见表1。

表1 PBM组与对照组超声参数比较(±s，mm)

表1 PBM组与对照组超声参数比较(±s，mm)

组别胆囊壁厚度胰管内径胆总管内径PBM组(n=16)2.63±0.832.04±1.1419.44±9.81对照组(n=64)1.03±0.290.59±0.371.52±0.59t值7.565.007.30P值<0.01<0.01<0.01

16例PBM胆囊壁均不同程度增厚，胰管、胆总管内径均增宽；超声可于胰头部或钩突处探及胰管与胆总管交汇，轻微侧动探头追踪扫查可显示二者形成共同通道；15例(15/16，93.75%)可于胆总管下段和/或共同通道内探及蛋白栓，呈中等回声。见图1、2。

图1 女性患儿，2岁10个月，PBM A.超声胆囊长轴切面显示胆囊壁(箭)增厚(GB：胆囊)； B、C.上腹部横切面显示胰管(黄箭)与囊状扩张的胆总管于胰腺内汇合，胆总管内可见蛋白栓(红箭)，胰腺钩突内可见共同通道(蓝箭)，其内见蛋白栓填塞； D.IOC示主胰管(黄箭)汇入囊状扩张的胆总管(红箭)，而后形成共同通道进入十二指肠(绿箭)

图2 女性患儿，3岁4个月，PBM A.超声胆囊长轴切面显示胆囊壁(箭)增厚(GB：胆囊)； B.上腹部横切面显示胰管(PD)和胆总管(CBD)于胰腺内汇合； C.腹部斜切面显示扩张的胆总管(红箭)向下延续为共同通道,其内见蛋白栓填塞(白箭)； D.MRCP显示胆总管下段(红箭)与胰管(黄箭)汇合形成共同通道(绿箭)

3 讨论

1916年日本学者对1例先天性胆管扩张症患者进行尸检，首次发现扩张的胆总管下端存在胰管与胆管之间过长的共同通道，由此提出PBM的概念[4]。本病病因至今尚未完全明确，可能与胚胎发育第4周腹侧胰腺胚胎原基发育不良有关[5]。PBM与先天性胆管扩张症(congenital biliary dilatation， CBD)关系密切，可分为伴胆道扩张型及无胆道扩张型；而CBD中，除Ⅰb型外，所有Ⅰ型和Ⅳa型均合并PBM[6]。KAMISAWA等[7]发现PBM患者胆系癌症患病率增高。相关指南[1]主张，所有PBM，无论是否存在临床症状，均应给予手术治疗。

超声扫查成人腹部仅可选用低频超声探头，因分辨率受限，往往只能提示胆总管扩张或胆囊壁增厚，需进一步行MRCP或ERCP检查以确定是否存在PBM。ERCP需在全身麻醉下进行，且可能引起胰腺炎、出血和肠穿孔等并发症，对操作者技术要求较高，用于儿童更为受限[5]。VARADARAJULU等[8]报道，因小儿相关结构细小所致十二指肠大乳头置管失败在ERCP失败率中占比约为2.5%。相比ERCP，MRCP无创、无辐射且安全，但空间分辨率有限，较难清晰显示无扩张的胆道和胰管及较短的共同通道，存在腔内结石及巨大胆总管囊肿亦可影响显示胆道。既往研究[5，9]报道，MRCP对儿童PBM的检出率仅为40%～80%。

高频超声用于扫查小儿腹部具有极佳分辨率，无创、无辐射，并可实时动态观察。本研究显示，PBM组胆囊壁厚度、胰管及胆总管内径均大于对照组(P均<0.05)，提示超声发现胆囊壁增厚时，应继续扫查胰管和胆总管，观察其有无增宽，并追踪扫查胰管与胆管交汇处；若胰管与胆总管于胰腺内汇合，则高度提示PBM，此时可侧动探头扫查，进一步观察二者形成的共同管道，直至其汇入十二指肠。

PBM使胰液与胆汁混合及反流，导致胰蛋白酶原被激活并形成蛋白栓，蛋白栓向下流动并阻塞于共同通道中，易致胰管、胆管内压力升高，引起腹痛、黄疸等症状[10]。由于对PBM的认知不足，本研究中部分病例中长条状蛋白栓曾被误诊为胆道蛔虫残体，提示超声诊断PBM时需注意辨认均匀且呈等回声蛋白栓的特征性表现。

高频超声可清晰显示PBM患儿的胰管、胆总管及共同通道，同时具有无创、实时、便于复查等优点，有助于诊断儿童PBM。