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超声引导下细针抽吸细胞学检查联合BRAF V600E基因检测诊断甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)4类结节

2021-05-11胡加银阳建政

中国医学影像技术 2021年4期
关键词:乳头状实性基因突变

胡加银,陈 潇,何 霖,阳建政,程 伟,杜 鹏,李 陶

(陆军军医大学大坪医院超声科,重庆 400042)

甲状腺结节在人群中的检出率为20%~76%,其中恶性结节仅占5%~15%[1-3],如何于甲状腺结节中甄别甲状腺癌[4]是临床的工作重点。2015版美国甲状腺协会(American Thyroid Association, ATA)指南[5]指出,细针抽吸细胞学检查(fine-needle aspiration cytology, FNAC)是术前评估甲状腺结节性质敏感性和特异性最高的方法,但由于细胞病理学诊断的局限性,仍对10%~40%结节难以确定其良恶性[1,6],临床处理相对困难。随着分子检测技术的迅速发展,近年二代基因测序作为辅助手段逐步用于术前检测甲状腺结节,与FNAC相结合,以提高术前诊断甲状腺癌水平[7]。本研究观察FNAC联合BRAFV600E基因检测术前诊断甲状腺结节良恶性的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年10月—2019年7月陆军军医大学大坪医院152例甲状腺结节患者,男39例,女113例,年龄24~65岁,中位年龄43岁。纳入标准:常规二维超声诊断甲状腺结节,根据中国卫生健康委员会发布的《甲状腺癌诊疗规范(2018版)》[8],甲状腺影像报告和数据系统(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)分为4类;对多发结节患者选择恶性程度最高者作为穿刺对象。排除标准:①血常规、心电图及凝血功能严重异常;②无法配合穿刺手术;③2周内服用阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫等抗凝血药物。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 于FNAC术前2周内完善血常规、心电图、凝血功能检查及术前传染病4项联合检查,并对患者行集中宣教。

1.2.2 超声引导下FNAC 采用Samsung RS80A彩色超声诊断仪,L3-12A探头,频率3~12 MHz。以2%利多卡因行穿刺点局部麻醉,采用22G×5 cm穿刺针(八光)于超声监视下刺入结节内部,之后退出针芯,反复提拉及旋切10次左右。每个结节常规穿刺3~4次、实时涂片3~5张,并迅速用无水乙醇固定后送细胞病理学检查。

按照2007年美国国家癌症研究所甲状腺细胞病理学报告共识Bethesda系统[9],病理细胞学结果分为6类:Ⅰ类,标本无法诊断或不满意;Ⅱ类,良性结节;Ⅲ类,意义不明的细胞非典型性病变或意义不明确的滤泡性病变;Ⅳ类,滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤;Ⅴ类,可疑恶性肿瘤;Ⅵ类,恶性肿瘤。

1.2.3BRAFV600E基因突变检测 迅速将穿刺内容物中的条形物挑入基因检测液,采用北京泛生子基因公司专利“一步法”技术建库,以Life测序平台Intorrent/S5进行测序,将突变频率>3%定义为突变阳性。

1.3 统计学分析 采取SPSS 22.0统计分析软件。以χ2检验比较FNAC、BRAFV600E基因检测及二者联合的诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究152个结节中,TI-RADS 4a类结节占32.89%(50/152),4b类占40.79%(62/152),4c类占26.32%(40/152);均接受高频超声、FNAC及BRAFV600E基因检测,并经手术病理证实。

2.1 FNAC和病理结果 152个结节中,Ⅰ类6个(6/152,3.95%),Ⅱ类8个(8/152,5.26%),Ⅲ类18个(18/152,11.84%),Ⅳ类2个(2/152,1.32%),Ⅴ类44个(44/152,28.95%),Ⅵ类74个(74/152,48.68%);其中恶性结节133个,良性结节19个。

2.2 不同检查方法诊断效能比较 以FNAC≥Ⅴ类为标准诊断恶性结节118个、良性34个;根据病理结果,诊断敏感度80.45%(107/133),特异度42.11%(8/19), 准确率75.66%(115/152)。BRAFV600E基因检测诊断恶性结节129个、良性23个,诊断敏感度93.98%(125/133),特异度78.95%(15/19),准确率92.11%(140/152)。FNAC联合BRAFV600E基因检测诊断恶性结节134个、良性18个,诊断敏感度98.50%(131/133),特异度84.21%(16/19),准确率96.71%(147/152)。BRAFV600E基因检测及二者联合预测甲状腺结节良恶性均优于FNAC(P均<0.05)。

2.3 联合基因检测诊断FNAC不确定结节 26例(26/152,17.11%)术前FNAC难以确定甲状腺结节性质。通过BRAFV600E基因检测诊断基因突变21例(真阳性21例,假阳性0例),无突变5例。术后病理证实21例为乳头状癌,1例滤泡癌,4例良性肿瘤,BRAFV600E基因检测在FNAC不确定性结节中诊断的敏感度、特异度及准确度分别为95.45%(21/22)、100.00%(4/4)及96.15%(25/26)。见图1。

3 讨论

根据中国卫生健康委员会发布的《甲状腺癌诊疗规范(2018版)》[8]分类标准,甲状腺结节TI-RADS分类如下:0类,弥漫性病变;1类,正常甲状腺;2类,囊性或实性为主,形态规则、边界清楚的良性结节;3类,不典型良性结节;4类,可疑恶性结节,常出现以下恶性征象(分为4a、4b、4c 3个亚型):实质性、低回声或极低回声、微钙化、微分叶/边界模糊、纵横比>1,其中出现1种征象者归为4a类,出现2种归为4b类,出现3或4种归为4c类;5类,超过4种恶性征象,尤其是有微钙化和微分叶者;6类,经病理证实的恶性病变。

FNAC是临床诊断甲状腺结节的主要手段,但约10%~40%病例难以获得可靠结果。寻找甲状腺癌发生、发展的关键分子可为临床诊断与制定合理的治疗方案提供分子学依据。目前已经确定BRAF、RAS、TERT、TP53基因突变,RET/PTC、PAX8/PPARγ基因重排等与甲状腺癌诊断和治疗关系密切[10-12]。单独或联合检测这些分子标记物有助于甲状腺癌风险分层,是术前诊断的有效补充,并可为手术和术后治疗提供指导[13-15];但突变基因复杂多样,且检测价格贵,目前大多仅检测少数几种基因。BRAF基因突变是甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)最常见的分子标志物,其中98%为V600E突变[16]。既往研究[17]结果表明,根据BRAFV600E基因突变诊断PTC 的特异度达 99.8%;BRAFV600E突变联合细胞学检查能将FNAC的诊断敏感度从70%提高到85.3%,故可作为传统FNAC的补充诊断方法[18]。本研究中单纯FNAC诊断甲状腺癌的敏感度为80.45%(107/133),联合BRAFV600E基因检测后提高至98.50%(131/133),明显优于FNAC(P均<0.05)。

图1 患者女,49岁,甲状腺右侧叶结节 A. 超声声像图示甲状腺囊实性结节(箭); B.超声造影中结节实性部分呈等增强,其余部分无增强; C.细针抽吸基因检测发现BRAF V600E突变; D.术后病理诊断甲状腺乳头状癌(HE,×100)

本研究中FNAC诊断甲状腺癌的特异度较低(64/152,42.11%),分析原因可能如下:①纳入的甲状腺结节均为TI-RADS 4类,其中4b和4c类占67.11%(102/152),结节恶性风险较高;②均经术前FNAC联合BRAFV600E基因突变检测,手术治疗基本针对突变阳性者,良性病变样本量小。

本研究中FNAC未能准确诊断21个甲状腺乳头状癌,分析原因:①14个结节最大径0.33~0.90 cm,平均最大径(0.54±0.03)cm,病理均为微小乳头状癌,穿刺时难于精确定位,且可供活检的细胞量不足;②3个结节内部及边缘可见粗大钙化,导致穿刺时细针进入结节内部困难,抽吸活检获取的有效细胞量少;③2个为囊实性结节,以囊性为主,实性部分较少,导致有效细胞量不足。实际临床工作中,穿刺液中的条形物会影响涂片质量,通常予以丢弃,但其中的条形组织样本含有大量DNA,足以进行突变测试。本研究针对这部分条形物进行基因检测,实现了较高诊断效能。

本研究Bethesda系统共诊断18例意义不明确的细胞非典型病变(Ⅲ类),术后证实15例为PTC,包括9例微小乳头状癌,其中14例术前基因检测发现BRAFV600E基因突变,使术前诊断更为准确。

本研究不足之处:①样本量较小,可能存在选择性偏倚;②观察项目较少,未分析结节大小、手术方式及颈部淋巴结转移情况等。

综上所述,FNAC联合BRAFV600E基因检测预测甲状腺结节良恶性优于单纯FNAC,有助于术前进一步评估FNAC诊断不明确结节的恶性风险。

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