高血压早期肾损害肾虚血瘀证与血清中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白水平相关性研究——附50例临床资料

包 伟 黄晓佳 顾 宁

（南京市中医院，江苏南京210022）

肾损害是高血压的严重并发症之一，根据国内外的流行病学显示，高血压已经成为继肾小球肾炎、糖尿病之后，又一导致终末期肾病（ESRD）的重要病因[1]，中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）是1993年被发现的能与中性粒细胞明胶酶相结合的一种分泌蛋白，近几年研究发现可作为一种新的肾损伤标志物[2]。有学者提出肾虚血瘀是高血压早期肾损害的基本病机[3]。本项研究通过观察分析高血压早期肾损害肾虚血瘀证与血清NGAL水平的相关性，为高血压早期肾损害的中医辨证提供一定客观化依据。

1 临床资料

1.1 研究对象100例高血压早期肾损害患者均来自于2017年3月至2017年12月间在南京市中医院心血管科、肾内科住院及门诊就诊病人，按照就诊先后顺序纳入中医肾虚血瘀证患者50例、非肾虚血瘀证患者50例。所有患者都知情同意，自愿参加本研究。肾虚血瘀证组中男29例，女21例；年龄56～91岁，平均年龄（72.06±13.27）岁；平均病程（25.09±14.13）年；入组时平均收缩压（140.14±16.48）mmHg、平均舒 张 压（82.48±9.89）mmHg。非 肾 虚 血 瘀 证组中男29例，女21例；年龄56～91岁，平均年龄（70.90±12.59）岁；平均病程（23.37±12.54）年；入组时平均收缩压（143.68±12.50）mmHg、平均舒张压（82.16±9.19）mmHg；中医证候分布：肝火亢盛证12例（男4例，女8例）、阴阳两虚证14例（男9例，女5例）、阴虚阳亢证11例（男8例，女3例）、痰湿壅盛证13例（男8例，女5例）。2组患者性别、年龄、病程、入组时血压水平等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 西医诊断标准参考《实用内科学》第14版及有关文献资料，高血压早期肾损害的诊断标准如下：（1）有原发性高血压5年以上病史；（2）尿微量白蛋白增高，尿α-1微球蛋白增高，尿β2 微球蛋白增高或尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）增高，或血清胱抑素C（CysC）增高；（3）少量红细胞尿，偶见管型；（4）微量尿蛋白/尿肌酐比值（ACR）增加；（5）排除各种原发性肾脏疾病及其他继发性肾脏疾病。诊断条件（1）、（5）项必备，（2）、（3）、（4）项至少具备1项。

1.3 中医辨证标准参照2002 年国家中医药管理局颁布的《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]，同时根据对高血压早期肾损害病因的认识，将本病分为肾虚血瘀、肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛、阴阳两虚5 型。本研究制订肾虚血瘀证辨证标准：主症（头晕、头痛、腰酸膝软、夜尿多），次症（失眠、健忘、耳鸣、面色晦黯、肌肤甲错、舌黯、脉细涩）。具备眩晕、头痛主症之一和腰酸膝软、夜尿多主症之一，次症具备至少2 项，同时参考舌脉，即可诊断。非肾虚血瘀证指排除肾虚血瘀证之外的4 种证型。

1.4 排除标准继发性高血压患者；恶性高血压患者；入院时已规律透析患者；伴有严重精神类疾病、严重心力衰竭及严重消化系统、呼吸系统、血液系统疾病和恶性肿瘤、感染性疾病等的患者。

2 研究方法

2.1 生化指标检测所有纳入研究的100例病人血液标本均为空腹静脉血，由南京市中医院检验科统一检测视黄醇结合蛋白（RBP）、胱抑素C（CysC）、肌酐（Scr），计算肾小球滤过率（eGFR），eGFR采用MDRDC公式：eGFR=175×（Scr）-1.234×（年龄）-0.179×0.79（如女性）。

2.2 尿蛋白检测所有纳入研究的100例患者留取第1次晨尿。采用免疫速率散射比浊法检测尿微量白蛋白（mALB）、尿β2微球蛋白（β2-MG）、尿α1微球蛋白（α1-MG）。

2.3 血清NGAL检测所有纳入研究的100例患者清晨空腹状态下取肘静脉血5 mL，离心5 min，取上层清液，采用酶联免疫吸附法检测，操作严格按照说明书完成。试剂来源：上海西唐生物科技有限公司。操作由同一人完成。根据文献报道，血清NGAL指标小于126 ng/mL为正常参考值[5]。

2.4 统计学方法全部数据使用Microsoft Excel表建立相关信息数据库，导入SPSS 21.0版统计软件。计量数据结果以（±s）表示，2组间比较符合正态性者采用 t 检验，不符合正态性者采用非参数检验；计数资料的总体率或构成比的分布，采用卡方检验；相关性分析采用线性相关及回归分析。P＞0.05、P＜0.05、P＜0.01分别表示差异无统计学意义、有统计学意义、有高度统计学意义。0＜r＜1，表示正相关；-1＜r＜0，表示负相关。

3 研究结果

3.1 血清NGAL与血RBP、血CysC指标相关性分析血清NGAL指标与血RBP呈正相关（r=0.208，P=0.038），与血CysC呈正相关（r=0.585，P＜0.001）见图1、图2。

图1 血清NGAL指标与血RBP相关性

图2 血清NGAL指标与血CysC相关性

3.2 血清NGAL与血Scr、血eGFR指标相关性分析血清NGAL指标与血Scr呈正相关（r=0.343，P＜0.001），与eGFR呈负相关（r=-0.389，P＜0.001），见图3、图4。

图3 血清NGAL水平与血Scr相关性

图4 血清NGAL水平与eGFR相关性

3.3 2组患者eGFR、血RBP、血CysC、血清NGAL指标比较经检验，2组患者eGFR、血RBP、血CysC比较差异均无统计学意义（P＞0.05），肾虚血瘀证组患者血清NGAL指标高于非肾虚血瘀证组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 肾虚血瘀证组与非肾虚血瘀证组患者eGFR、血RBP、血CysC、血清NGAL指标比较（±s）

表1 肾虚血瘀证组与非肾虚血瘀证组患者eGFR、血RBP、血CysC、血清NGAL指标比较（±s）

注：与肾虚血瘀证组比较，*P＜0.05。

指标 肾虚血瘀证组（n=50）非肾虚血瘀证组（n=50） P值血清NGAL/（ng/mL） 173.44±73.90 139.56±48.35* 0.025血RBP/（mg/L） 37.20±12.00 36.24±12.18 0.694血CysC/（mg/L） 1.36±0.46 1.26±0.36 0.248 eGFR/[ mL/（min·1.73 m2）] 101.16±31.57 97.89±22.76 0.377

3.4 2组患者尿蛋白指标比较经检验，2组患者尿mALB、尿β2-MG、尿α1-MG指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 肾虚血瘀证组与非肾虚血瘀证组患者尿mALB、尿β2-MG、尿α1-MG指标比较 单位：例（%）

4 讨论

高血压可归属于中医学“眩晕”“头痛”等范畴，出现肾损害者属“尿浊”“水肿”“淋证”乃至“虚劳”等范畴。肾虚，是高血压发病的基础，《内经》云“肾病多虚证”，“肾为先天之本，主藏精生髓，髓聚而充脑”；《医学从众录·眩晕》云“究之肾为肝之母，肾主藏精，精虚则脑海空而头重”。故《内经》以肾虚及髓海不足立论。高血压合并肾损害，多因病程迁延，或肝气失疏、气滞血瘀、阻于肾络，或阳亢化火、灼伤肾络，或肾阴不足、肾络失养，以上病因最终均致络脉瘀阻，正如《叶氏医案存真》云：“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。”肾虚血瘀是高血压早期肾损害发生发展的重要中医病机之一。

流行病学显示高血压已成为当前导致ESRD的重要疾病，由原发性高血压导致的肾脏损害多存在数年的高血压病史，当高血压患者诊断为高血压肾损害时，往往已超过了早期阶段，或肾损害已难以逆转，出现了肾功能衰退。因此，研究能够正确检测早期肾损害的理化指标对于防止或延缓肾损害具有重要意义。随着对高血压肾损害研究的不断深入，高血压肾损害的检测指标已从早期的反映肾功能减退的指标发展到反映肾小管浓缩功能和肾小球滤过功能的指标[6]。

用菊粉检测的GFR是评价肾脏功能的常用指标，能较好地反映肾功能，但因其操作复杂，价格昂贵，临床不易推广。本次研究中2组患者eGFR都在正常范围，表明eGFR对早期肾损害敏感性较低，不能及时反映肾损害。视黄醇结合蛋白（RBP）是由肝脏合成的低分子蛋白，把维生素A转运至视网膜，然后由肾小球滤过，在肾小管被重新吸收，当肾小球滤过功能受损，RBP便会蓄积在血液中[7]。CysC作为一种小分子蛋白，产生恒定，可自由通过滤过膜，是反映GFR的重要标志物[8]，本研究观察2组患者血CysC均值都超过正常值，说明CysC是高血压早期肾损害的敏感标志物。但RBP、CysC 2 组间差异无统计学意义，提示这些早期肾损害检测指标与中医肾虚血瘀证是否具有一定相关性有待进一步的探索研究。尿mALB是反映肾小球滤过功能损伤的标志物，尿β2-MG、尿α1-MG主要反映肾小管的损伤，且尿α1-MG更稳定[9]。中医学认为尿中微量蛋白是人体精微物质的流出，多与脾肾两虚有关，本研究发现2组患者均有一定量的尿蛋白流出，但2组间无明显差异，需进一步研究。NGAL是中性粒细胞中的一种特殊颗粒组分，主要由肾小管髓袢升支粗段和集合管分泌。在生理状态下，肾小管上皮细胞少量分泌NGAL与含铁细胞结合，作用于基质细胞及早期原始上皮，促进细胞增殖、肾脏发育。研究发现，当高血压患者肾脏发生缺血性改变，肾小管重吸收功能受损，肾小管上皮细胞分泌大量NGAL，血NGAL、尿NGAL即会升高[10]。高血压早期肾损害具有一定可逆性，早期发现、及时治疗能一定程度延缓其进展，但高血压早期肾损害患者往往无特异性临床症状，易错过最佳治疗时机。因此，控制高血压原发病、寻找良好的实验室指标监测高血压患者的肾脏功能，对逆转肾损害具有深远意义。另有研究表明，NGAL水平的升高要快于血肌酐水平，其较其他指标（如β2-微球蛋白、N-乙酰-P-D-葡萄糖苷酶等）更早出现异常增高，在肾功能损伤诊断中有较高的敏感度[11]，故可作为早期肾损害的诊断指标，因此NGAL作为高血压早期肾损害标志物具有一定研究依据及重要意义。

本研究中2 组患者血清NGAL水平均高于正常参考值，且肾虚血瘀证组患者血清NGAL水平高于非肾虚血瘀证组患者，提示肾虚血瘀证高血压患者早期肾损害时血清NGAL检测指标更为敏感，血清NGAL水平与肾虚血瘀证可能具有更明显的相关性。高血压早期肾损害的临床表现为夜尿增多和低渗透压尿，与中医学固摄失司、肾络失养、络脉瘀阻一致。研究表明，高血压导致肾脏血流动力学改变是肾损害的主要发病机制，长期高血压导致肾实质发生缺血性改变的病理表现为肾小动脉的肌内膜肥厚和细小动脉的玻璃样变[12]。

本研究发现患者血清NGAL指标与血RBP及血CysC指标呈正相关，证实血清NGAL作为高血压早期肾损害的检测指标具有一定临床依据。文献报道在急性肾损伤发展过程中，血清NGAL水平变化与血Scr的变化趋势高度一致[13]，提示血清NGAL水平能反映急性肾损伤（AKI）患者的病情动态变化，可作为评价肾功能的有效指标。本研究分析了在肾脏慢性缺血性改变中血清NGAL与血Scr、eGFR的关系，发现高血压早期肾损害患者血清NGAL水平与血Scr呈正相关，与eGFR呈负相关，提示将血清NGAL作为病程中肾功能受损的监测及参考指标具有一定的临床意义。

综上所述，高血压早期肾损害患者血清NGAL指标是早期肾损害的敏感指标之一，能较好地反映患者肾功能的状态，与既往查阅的文献报道相一致；血清NGAL水平与中医肾虚血瘀证之间可能存在一定的相关性，值得进一步行多中心、大样本的研究探索。