超早期干预对脑瘫高风险儿神经和运动发育的影响

王臣，张超，潘少华

1.浙江康复医院 儿童康复科，浙江 杭州 310016；2.浙江省中医院下沙院区 康复科，浙江 杭州 310016

脑瘫患儿最早出现的异常表现是运动发育指标或里程碑发育落后伴肌张力改变，而绝大多数脑瘫患儿在出生时未能发现典型症状，以往研究显示[1]，直至6～18月龄时仍有约50%者未能达到诊断标准，还有部分症状轻微的患儿直到学龄前期才能确诊，错过了有效干预的最佳时期。目前，通过标准化评估工具可在矫正6月龄时进行脑瘫的早期精确诊断，大大改善了脑瘫患儿的预后。近年来，这一诊断在国外受到广泛重视和认可[2-3]，但在我国，脑瘫高风险儿的早期诊断和干预仍然处于起步阶段，医师对其进行早期评估和干预的重视度并不高，绝大部分家长亦无法在日常照护中及时发现新生儿的异常表现，使得脑瘫高风险新生儿的漏诊率较高。浙江康复医院近年来对脑瘫高风险新生儿进行超早期诊断和干预，并与未进行超早期诊断和干预的脑瘫高风险儿以及健康新生儿进行比较，探讨超早期干预是否能促进脑瘫高风险儿加快运动发育。

1 对象和方法

1.1 对象 将2017年1月至2018年1月在浙江省中医院下沙院区出生并诊断为脑瘫高风险新生儿53例纳入观察组，再将同期至浙江康复医院就诊的脑瘫高风险儿46例纳入对照组。观察组男30例，女23例，0～7（3.6±1.0）日龄；影像学表现：脑室旁白质软化35例，颅内出血8例，一侧脑实质损伤6例，脑皮质畸形3例，丘脑和基底核病变1例。对照组中男28例，女18例，3～5（4.0±0.9）月龄；影像学表现：脑室旁白质软化31例，颅内出血6例，丘脑和基底核病变4 例，一侧脑实质损伤3 例，脑皮质畸形2 例。2组患儿性别构成和影像学分布差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准： （1）符合脑瘫高风险儿的诊断标准[4]：①运动功能障碍，包括运动质量下降、神经系统异常、运动发育里程碑落后以及一些非典型性表现；②头颅影像学检查异常，包括脑室周围白质软化、出血性梗死、皮质和深部灰质病变等；③脑瘫高危病史，孕前：死胎、流产、辅助生殖等，孕期：遗传病、出生缺陷、多胎等，产后高风险因素：缺血缺氧性脑病、颅内出血、黄疸等；④标准化评估工具评估结果为异常，包括全身运动质量评估（qualitative general movements assessment，GMs）、GESELL发育量表（gesell developmental schedules，GDS）评估结果异常；其中①为必备条件，②③④中满足任意两项即可诊断； （2）家长愿意配合超早期干预的各项措施。排除标准： （1）合并有严重的癫痫； （2）疑似严重的遗传学疾病； （3）合并有其他脏器严重疾病； （4）在干预过程中发生其他严重疾病中转其他治疗； （5）因各种原因失访者。2019年1月至5月在浙江省中医院下沙院区出生的健康新生儿50例纳入健康组，所有儿童均为足月儿，男28例，女22例，0～7（3.5±0.8）日龄。纳入标准： （1）标准化评估工具评估结果为正常； （2）家长愿意配合出院后的定期随访； （3）并未发现其他系统疾病。排

除标准： （1）运动功能障碍、脑瘫高危病史； （2）随访期间发生严重疾病需进行特殊治疗者； （3）因各种原因失访者。本研究患儿家属均签署知情同意书，通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：观察组患儿在诊断后（出生后 7 d内）由医师将病情告知家长，首先进行疾病相关的基本健康宣教，包括疾病基础知识、日常喂养和照护知识、家长心理指导、随访监督等。重点采用国际上公认的神经发育学疗法（neurodevelopmental therapy，NDT）进行干预[5]，主要包括3个部分：（1）制定以目标为导向的强化运动训练信息：①由治疗师与家长共同制定每位患儿的总体和阶段性训练目标和计划，重点制定家庭配合干预的目标和计划；②当阶段性目标达成时，再对下一个阶段性训练目标和计划进行有针对性的优化；③制定和实施训练时应注意激发患儿自主活动的能力和潜力；④嘱家长定期向治疗师提供患儿的照片和视频，以保证治疗师及时对训练的完成度和质量进行监督和指导；⑤制定目标和计划时应注意对家庭环境进行个性化改造，以提高患儿活动的适应程度。 （2）患儿家长教育：通过小组培训和个别指导的方法，由治疗师将NDT理念和方法授予家长，让家长承担识别孩子移动和自我调节能力的角色，并掌握其行为发育的规律，观察孩子的特殊反馈，尝试使用适合孩子个性化特征的干预方法，能够准确识别孩子的“清醒”时段和自然出现的最佳时机来强化训练。 （3）建立丰富的儿童学习环境：由家长在家中建立适合孩子个性化特征的丰富游戏环境，激发其自主运动的潜能（建立探索任务，以患儿正确按照指令选择目标区域为探索任务成功；建立正面刺激和角色模型，以加强患儿的认知和自我学习能力；通过运动毯、抓握器等辅助患儿进行粗大和精细运动训练）。对照组在诊断后接受干预的措施和流程与观察组相同；健康组则接受常规护理、检查和健康宣教后予以出院。3组儿童均定期至医院体检，加强随访，并由专门人员进行随访监督。

1.2.2 观察方法：观察组患儿以诊断当日作为基线，健康组儿童以出生后第7天作为基线。比较3组儿童3月龄、6月龄、12月龄、18月龄和24月龄时各指标的变化。发育商（development quotient，DQ）：采用GDS评估3组患儿各能区的DQ，包括适应 性、大运动、精细动作、语言、个人社交共5个方面的发育状况，以及总DQ；DQ=发育年龄/实际年龄× 100，得分越高说明发育越好。随访至24月龄时，比较观察组和对照组患儿达到正常化、进展为脑瘫和全面性发育落后的比例；正常化的判断标准：各能区DQ和总DQ均≥70分，无肌力和肌张力改变及姿势异常；脑瘫的精确诊断标准参照文献[4]；未达到正常化也未能达到脑瘫精确诊断标准者为全面性发育落后。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用表示，计数资料用百分比表示，同一组不同时间段比较用重复测量方差分析，多组间比较用单因素方差分析，组间两两比较用LSD-t法；计数资料比较用χ2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组儿童各功能区及总DQ值比较 随着月龄的增长，3组儿童各功能区DQ和总DQ均逐渐升高，差异有统计学意义（均P＜0.01）。在基线、3月龄时，观察组各功能区DQ和总DQ均显著低于健康组，差异有统计学意义（均P＜0.01）。在6月龄、12月龄、18月龄和24月龄时，3组间各功能区DQ和总DQ比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；两两间比较显示，观察组和对照组各功能区DQ和总DQ均显著低于健康组，而观察组显著高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.2 2组患儿转归情况比较 观察组正常化率高于对照组，脑瘫和全面性发育落后发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

3 讨论

研究证实[6-7]，在出生1～4个月时对确诊为脑瘫或诊断为脑瘫高风险儿的干预尤为重要，可使患儿在未发生严重发育落后并形成异常运动模式的情况下，通过有针对性的干预来阻止肌肉痉挛的发生和异常姿势的形成，从而提高大脑的认知功能，优化大运动和精细运动的发展，提高正常化的概率。但是由于绝大部分患儿在出生后早期并未发生特殊异常表现，因此未能在出生后立即接受超早期的诊断和干预，而且对于绝大部分家长来说，虽然在知晓诊断后给予高度的重视，但是由于缺乏对疾病相关知识的了解，且未能接受良好的监督和随访，对于患儿康复的心理期望值较低，对超早期干预效果的认可度并不高，在以家庭为中心进行早期干预中的积极参与度亦较低，这是脑瘫患儿或脑瘫高风险儿的超早期干预受到限制的重要影响因素之一。

本研究观察组在诊断后（出生后7 d内）立即采用NDT进行有针对性的干预，并与3～5月龄时才进行诊断和干预的对照组，以及健康新生儿进行比较，结果发现随着月龄的增长，3组儿童各功能区DQ、总DQ、GESELL发育量表（适应性、大运动、精细动作、语言、个人社交）评分均逐渐升高；观察组和对照组各指标评分均显著低于健康组，而观察组显著高于对照组，说明接受超早期干预的患儿神经和运动发育情况虽然未能完全追赶上正常发育，但与未进行超早期干预的患儿相比，其运动发育情况更占优势。有研究证据表明[8-9]，0～2岁幼儿的大脑发育和代偿较快，尤其是出生早期，越早进行积极的运动干预，对儿童运动皮质活动的促进作用更强，大脑运动系统的发育和细化情况更好，从而可使大脑的神经可塑性达到最大化，并减少对肌肉和骨骼生长发育的影响。另外，生活环境的影响可促进患儿行为控制、肌肉、韧带和骨骼的生长发育，有利于神经运动系统的持续发展。幼儿偏爱游戏，对于游戏环境的要求较高，因此建立丰富的儿童学习环境，注重对患儿进行认知能力、自我学习能力、粗大和精细运动训练等，家长在患儿出生后即参与患儿的干预，可使患儿在自然环境中接受良好的训练，使训练成为个性化的享受，而不是一项枯燥的任务，并防止继发性损伤和并发症，减少脑瘫所导致的各项系统功能的恶化。以家庭为中心的干预是脑瘫患儿和脑瘫高风险儿各类型疗法中最为重要的组成部分，因此对家长的定向指导和培训极为重要，可使家长更早地获得专业的知识和技能，从而正确引导患儿完成各项训练计划[10]。

表1 3组儿童各功能区及总DQ值比较（

表1 3组儿童各功能区及总DQ值比较（

注：观察组患儿以诊断当日作为基线，健康组儿童以出生后第7天作为基线。与健康组比：aP ＜0.05；与对照组比：bP ＜0.05

月龄 组别 n 适应性 大运动 精细动作 语言 个人社交 总DQ基线 健康组 50 92.40± 5.10 91.24±8.41 92.42±4.90 89.50±4.20 91.32±5.90 91.10±6.44观察组 53 69.44±10.30 48.59±4.59 59.50±6.22 68.90±1.42 60.55±3.42 62.30±5.42 t 14.203 32.192 29.720 33.731 32.608 24.606 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 3月龄 健康组 50 93.55± 5.44 94.32±9.40 95.50±4.88 90.66±4.90 91.65±6.12 93.61±5.49观察组 53 69.80± 9.42 49.66±5.13 60.01±6.98 68.91±1.44 60.89±4.20 63.01±5.55 t 15.547 30.159 29.741 30.938 29.887 28.113 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 6月龄 健康组 50 95.63± 5.40 95.40±8.35 96.04±3.99 91.30±5.97 91.90±5.87 95.10±5.40对照组 46 70.20± 4.50a 60.04±3.23a 68.12±4.23a 65.12±1.90a 60.33±2.90a 65.78±5.98a观察组 53 73.44± 5.42ab 63.42±4.20ab 70.30±5.66ab 69.10±1.44ab 63.42±3.34ab 70.12±6.42ab F 356.945 572.622 536.518 709.640 826.458 347.665 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 12月龄 健康组 50 99.10± 6.23 99.40±5.89 99.78±4.40 100.52±5.32 101.89±5.90 100.23±6.42对照组 46 80.33± 4.52a 76.43±5.90a 80.39±5.77a 74.90±3.21a 81.90±4.38a 77.89±5.70a观察组 53 85.55± 9.40ab 82.32±4.52ab 85.03±5.89ab 80.32±3.40ab 85.09±3.42ab 83.90±5.44ab F 97.445 234.419 172.166 532.097 260.884 189.571 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 18月龄 健康组 50 100.42± 5.99 103.42±4.90 104.44±3.40 105.44±4.20 104.20±5.22 103.41±4.90对照组 46 91.30± 4.44a 90.41±3.48a 92.31±5.40a 82.99±3.49a 85.23±3.41a 88.92±5.90a观察组 53 95.42± 5.90ab 95.55±5.93ab 97.42±4.21ab 85.90±4.33ab 90.44±3.42ab 95.44±5.23ab F 32.872 85.267 93.195 449.761 277.199 88.791 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 24月龄 健康组 50 105.42± 4.23 106.59±4.99 107.10±3.42 105.40±3.42 105.42±9.33 106.52±8.90对照组 46 98.66± 4.30a 98.30±4.44a 98.69±3.50a 95.22±5.49a 93.02±5.42a 97.42±5.99a观察组 53 100.28± 3.42ab 100.42±5.98ab 101.90±3.44ab 96.33±5.70ab 95.40±6.78ab 100.32±6.42ab F 38.381 33.336 73.066 62.189 38.906 20.063 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 2组患儿转归情况[例（%）]

本研究对患儿的临床转归进行比较，结合DQ值和GESELL发育量表（适应性、大运动、精细动作、语言、个人社交）评分的变化进行综合分析发现，超早期诊断和干预可显著加快脑瘫高风险儿运动发育进程，有超过60%的患儿可达到正常化，显著降低进展为脑瘫的风险。