新生儿B族链球菌侵袭性感染54例临床分析

刘佳慧，刘彩霞，张颖，杨锦红，金速速，李方去

1.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 医学检验中心，浙江 温州 325027；2.温州市中西医结合医院 检验科，浙江 温州 325000

B族链球菌（group B streptococcus，GBS）是引起新生儿重症肺炎、败血症及脑膜炎等严重感染性疾病的主要细菌性病原，早期早发型病死率达7.69%～8.11%，严重危害新生儿生命健康[1-2]。美国从20世纪70年代首次发现并报道GBS对新生儿的危害，并在2002和2010年制定了美国新生儿GBS感染防治指南，目前美国新生儿GBS感染率、病死率明显下降[3]。我国对GBS感染的研究起步较晚，近年来随着对疾病的认识判断及实验室对菌株鉴定水平的不断提高，散发的病例报道逐渐增多，但缺乏新生儿GBS感染防治指南。现对2014年1月至2020年6月温州医科大学附属第二医院育英儿童医院收治的54例确诊为GBS侵袭性感染的新生儿的临床资料进行回顾性分析，为临床治疗提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 以2014年1月至2020年6月温州医科大学附属第二医院育英儿童医院新生儿科收治的确诊为GBS侵袭性感染的新生儿为研究对象，通过电子病案系统逐个查阅病历。纳入标准：临床明确诊断GBS侵袭性感染的新生儿，且血液或脑脊液等无菌腔隙培养出GBS。排除呼吸道样本（痰培养、咽拭子）培养GBS阳性新生儿。共纳入54例病例，根据发病日龄，将新生儿GBS感染分为早发型感染组（发病日龄＜7 d）和晚发型感染组（发病日龄≥7 d）[4]。本研究获得医院伦理委员会批准（批号：2019-27）。

1.2 诊断标准

1.2.1 新生儿败血症：诊断标准参考中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的新生儿败血症诊断标准[5]。

1.2.2 新生儿化脓性脑膜炎[6]：①临床表现：体温不稳定、精神差、拒奶、惊厥等；②颅内压增高；③脑脊液常规：白细胞数＞20×106/L，蛋白含量，足月儿＞1.7 g/L，早产儿＞1.5 g/L，葡萄糖＜ 2.2 mmol/L（或低于当时血糖的40%）；④脑脊液细菌培养阳性或涂片可见细菌。符合①②③可临床诊断，符合④可确诊。

1.2.3 白细胞异常[5]：6 h～3 d≥30×109/L；≥ 3 d为≥20×109/L或任何日龄＜5×109/L。

1.2.4 血小板异常[6]：血小板计数＜100×109/L。

1.2.5 早产儿：胎龄在37 周以前出生的活产儿，低体质量是指出生体质量＜2.5 kg。

1.3 菌株的培养与鉴定 对新生儿的血液、脑脊液等无菌腔隙进行培养，用哥伦比亚血琼脂平板、巧克力琼脂平板进行培养。采用德国布鲁克微生物快速鉴定质谱仪MALDI-TOF Biotype进行细菌鉴定，采用法国梅里埃VITEK2-COMPACT全自动细菌鉴定仪进行体外药敏试验。根据美国国家实验室标准委员会（NCCLS）制定的标准判断药敏结果，所有操作严格遵照检验SOP执行。

1.4 统计学处理方法 应用SPSS25.0统计学软件进行数据处理。正态分布计量资料以表示；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher’s精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料分析

2.1.1 一般信息：54例新生儿中男25例，女29例；52例单胎儿，2例双胎儿（系早产儿、自然分娩、早发型感染）；外院生产37例，本院生产17例；自然分娩35例，剖宫产19例；足月儿45例，早产儿9例；胎龄25～42周；早发型感染28例，晚发型感染26例；入院日龄7（0，28）d。GBS侵袭性感染新生儿占同期住院新生儿的0.25%（54/21 524）。血液样本采集前，新生儿均未使用抗生素。

2.1.2 感染危险因素：28例早发型感染中7例早产，其中有2例超早产（＜27孕周），4例超低出生体质量儿；26例晚发型感染中3例早产，1例低出生体质量儿。早发型组宫内感染比例高于晚发型组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.1.3 临床表现：GBS早发型感染的新生儿呻吟、气促、发绀发病率高，GBS晚发型感染的新生儿发热率高，差异均有统计学学意义（P＜0.05）。见表2。

2.1.4 并发症：晚发型组合并化脓性脑膜炎比例高于早发型组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.2 实验室检查 ①外周血常规检查：晚发型组入院时CRP升高（＞10 mg/L）比例大于早发型组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。②脑脊液常规检查：25例化脓性脑膜炎新生儿白细胞计数均升高（＞30×106/L）且以中性粒细胞为主（20例中性粒细胞比率均＞60%），17例（68%）脑脊液蛋白均明显升高（＞3 g/L），13例（52%）脑脊液糖蛋白均明显减低（＜1.1 mmol/L）。③血液和脑脊液培养检查：54例行血培养检查，35例行腰穿检查；36例仅在血液中检出GBS，4例仅在脑脊液中检出GBS，13例在血液和脑脊液样本中同时检出GBS。④血气分析：代谢性酸中毒15例，低钠血症5例。

表1 54例GBS侵袭性感染新生儿感染危险因素比较[例（%）]

表2 54例GBS侵袭性感染新生儿临床表现比较[例（%）]

表3 54例GBS侵袭性感染新生儿并发症比较[例（%）]

表4 54例GBS侵袭性感染新生儿外周血指标比较[例（%）]

2.3 影像学检查 54例患儿中23例影像学显示异常，3例侧脑沟间积液，11例侧脑室扩张，4例颅内出血，4例室管膜下出血，1例脑积水。

2.4 体外药敏试验 54份菌株，均对青霉素、氨苄青霉素、万古霉素、利奈唑胺100%敏感，对左旋氧氟沙星敏感80.8%，红霉素敏感39.5%，氯林可霉素（克林霉素）敏感24%，四环素敏感8.9%。

2.5 治疗和归转 确诊后抗生素治疗方案：青霉素+头孢类抗生素14例（9例早发型，5例晚发型），青霉素+舒普生8例（6例早发型，2例晚发型），青霉素+万古霉素+美罗培南9例（3例早发型，6例晚发型），青霉素+美罗培南11例（2例早发型，9例晚发型），青霉素+万古霉素8例（5例早发型，3例晚发型），万古霉素+美罗培南1例（晚发型），头孢类抗生素+万古霉素1例（晚发型），头孢类抗生素+美罗培南1例（晚发型），1例于出生后1 h死亡未能及时行抗生素治疗。治疗中有18例使用地塞米松，6例静脉注射丙种球蛋白，9例用甘露醇针。经综合治疗，47例治愈出院，4例未愈出院（2例预后差，并发症多，家属放弃治疗；1例病情好转后家属要求转院至上级医院继续治疗，1例治疗后新生儿临床表现无缓解且考虑预后较差，家属放弃治疗要求出院），3例死亡（均为早发型），病死率5.5%（3/54）。平均住院时长（25.5±15.6）d，其中合并化脓性脑膜炎患者平均住院时长（39.1±25.4）d。

3 讨论

GBS是一种β溶血的革兰阳性链球菌，带菌女性妊娠期间免疫能力下降，使得GBS通过产道上行扩散至子宫、胎膜，可能引起子宫内膜炎及泌尿系统感染等，也可能引起胎儿发育不良、早产、晚期流产及胎膜早破等，也可垂直传播导致新生儿感染，引起新生儿GBS败血症[7-8]。新生儿早发型感染易合并肺炎、气胸，晚发型感染易合并脑膜炎[9-10]。本研究中早发型感染组以发绀、呻吟、气促及发热为主要症状，易合并肺炎，少数合并化脓性脑膜炎；晚发型感染组以发热、喂养差为首发症状，易合并化脓性脑膜炎。本研究结果显示早发型和晚发型GBS侵袭性感染在临床表现及并发症方面均有差异，有助于临床早期识别GBS感染。

国外研究认为早发型GBS感染高危因素包括出生胎龄＜37周、胎膜早破＞18 h、母亲产褥期发热＞38 ℃、前一胎有GBS感染史、母孕期有GBS菌尿症等[11]。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）可能会影响新生儿非特异性免疫功能，若妊娠期血糖控制不理想，则可能造成新生儿免疫功能低下[12]。本研究显示宫内感染是早发型组GBS感染的高危因素；早发型感染新生儿中GDM 7例（7/28，25%），提示GDM可能是引起新生儿早发型感染的重要因素，建议GDM孕妇应积极控制妊娠期血糖水平；死亡的3例新生儿（早发型）母亲均有一项或多项围产期危险因素，提示孕妇围产期有危险感染史可能是早发型感染死亡的重要因素。

在美国，GBS是围产期严重感染性疾病的主要致病菌之一，已将其作为孕期常规检查项目之一[13]。 2010年美国疾病控制与预防中心（CDC）修订指南建议，孕35～37周的孕妇需进行阴道和直肠GBS筛查，GBS定植者在产程开始或胎膜破裂时应使用抗生素预防治疗（IAP）[14-15]。我国孕晚期孕妇GBS定植率为3.5%～32.4%，产前孕妇GBS定植者其新生儿携带率高达65%[16-17]。本研究显示仅3例孕妇GBS筛查阳性（37例外院生产的孕妇29例无GBS筛查记录），考虑我国目前并非所有医院均有条件开展GBS筛查工作，加上人口的流动，以及早产等因素导致部分围产期孕妇未能及时行GBS筛查，提示存在漏检、假阴性的可能；其中1例（1/3）孕妇于产后血培养、尿培养均检出GBS，患儿出生后发病迅速，最终死亡，提示孕妇GBS定植对新生儿危害极大，临床应引起重视。ZIMMERMANN等[18]研究认为IAP使新生儿早发型GBS感染降低80%，但对晚发型发病率无影响，可能与晚发型GBS感染由母亲GBS长期定植、母乳喂养有关。HEATH等[19]研究发现约42%的早发型感染病例发生在出生时健康的足月儿中，且大部分晚发型感染患儿没有上述提到的任何危险因素。本研究显示胎膜早破、羊水污染、母亲产时发热＞38 ℃两组差异无统计学意义，一方面考虑IAP的干预治疗，另一方面也提示了这些危险因素作为预测新生儿GBS侵袭性感染的发生显然是不够的。本研究结果显示血液非特异性检查，对早发型新生儿GBS侵袭性感染阳性预测价值不高，入院时CRP升高（＞10 mg/L） 可能对晚发型感染的早期预测及诊断有价值。血培养是诊断败血症的金标准，但敏感度低，培养条件苛刻，取血量少易导致假阴性结果[5]。本研究中脑脊液培养检出GBS但血培养阴性的4例新生儿，可能存在血培养假阴性结果。新生儿在血液样本采集前均未使用抗生素，脑脊液的采样一般在临床诊疗过程根据病情需求采集，本研究中8例脑脊液培养阴性诊断化脓性脑膜炎的新生儿可能由于抗生素的使用导致假阴性结果。

CLSI推荐GBS感染经验性使用青霉素抗菌性治疗[20]。本研究药敏结果显示，54 份菌株对万古霉素、青霉素、氨苄青霉素、利奈唑胺均敏感，因此依旧推荐临床将青霉素作为首选用药。本研究中25例合并化脓性脑膜炎新生儿所选抗生素均逐步升级为万古霉素或联合其他抗生素抗感染，考虑可能与部分药物通过血脑屏障功能差有关。

综上，根据新生儿GBS侵袭性感染的临床特点，结合实验室检查，尽早识别，经验性用药、合理选择敏感抗生素足疗程治疗，必要时联合用药，有效降低新生儿发病率和病死率。建议临床重视孕妇的围产期危险因素，加强孕妇围产期的GBS普遍筛查，及时对GBS定植的孕产妇产时予以抗生素预防治疗，以减少宫内感染，降低新生儿GBS感染风险。本研究局限性在于样本量少，仅限于本地区，需扩大样本数据量，为临床诊疗提供更准确的数据。