中医活血通络法预防显微外科术后血管危象的临床研究

李爱敏

(河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061001)

随着近年来医疗器械及微创手术技术的不断发展，显微外科手术在临床各领域应用日益广泛，尤其在骨伤科、整形科等方面显示了巨大优越性。血管危象是指显微外科手术后，肢体或组织血液循环出现障碍所诱发的一系列直接威胁相关组织成活的病理生理改变。尽管显微外科手术成功的关键依靠精细的血管吻合器械、娴熟的缝合技术及受术者血管壁的条件，但后期临床和实验均显示，即使术中血管吻合情况良好，如血管完全通畅、动脉搏动良好、吻合口无狭窄、管腔充盈完全等，术后仍会存在不同程度的血液循环障碍[1]。同时受术者全身因素、血液成分变化等均可对术后的血管通畅造成不小的影响，甚至造成血管栓塞，导致显微外科手术失败[2-3]。针对于此，临床对显微外科术后患者常给予肝素、低分子右旋糖酐氨基酸注射液等预防性用药，虽有一定的疗效，但其产生的不良反应也不容忽视。现代药理学研究发现，活血通络类中药具有改善血液流变学、促进血管壁愈合、抑制血小板聚集及血栓形成等多重效果，且不良反应较少[4]。我院近年来对显微外科术后患者给予中医活血通络法治疗取得了理想疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合显微外科手术治疗适应证；②年龄12～75岁；③皮瓣供区及受区血管均无异常者；④肢体再植条件充分者；⑤治疗依从性好，可服从实验要求者。

1.2排除标准 ①不能耐受显微外科手术治疗或存在相关禁忌证者；②体质较差、免疫功能低下者；③存在严重心肝肾等重要脏器功能不全者；④过敏体质者；⑤治疗依从性差，不能遵照实验要求用药者；⑥孕妇及哺乳期女性。

1.3一般资料 选取我院2017年3月—2020年2月收治的98例行显微外科手术治疗患者作为研究对象，按照随机数字表法随机分为观察组与对照组各49例。观察组49例患者中，男31例，女18例；年龄27～48(33.7±5.1)岁；手术方式包括断肢(指)再植术27例，断肢(指)再造术15例，皮瓣移植术4例，其他3例。对照组49例患者中，男33例，女16例；年龄29～46(34.1±4.8)岁；手术方式包括断肢(指)再植术25例，断肢(指)再造术16例，皮瓣移植术5例，其他3例。2组患者从年龄、性别、手术类型等各方面比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4方法

1.4.1手术方法 根据病情对2组患者实施断肢(指)再植术、断肢(指)再造术：实施清创、骨骼固定、血管吻合、肌肉与肌腱修复、神经修复、皮肤闭合等常规手术措施。或皮瓣移植术：清创、设计皮瓣、切取皮瓣、缝合皮瓣及关闭供区。手术所有操作步骤均在显微镜下进行。

1.4.2术后常规 2组患者术后均给予维持血容量、抗感染、电烤灯照射等基础治疗，同时给予低分子右旋糖酐氨基酸注射液(上海华源长富药业有限公司生产，国药准字H31022787)40 mg溶入生理盐水250 mL中静脉滴注，2次/d，连续治疗14 d。

1.4.3中药治疗 观察组患者在上述常规治疗基础上于术后第2天开始口服中药，方药组成：当归20 g、酒大黄6 g、赤芍12 g、川芎10 g、桃仁12 g、红花10 g、土元6 g、地龙6 g、络石藤30 g、甘草6 g。上肢手术者加秦艽10 g、桑枝30 g；下肢手术者加川牛膝12 g、防己6 g、木通10 g；皮瓣移植手术者加鸡血藤30 g、黄精15 g；气虚者加黄芪30 g、太子参15 g；阴虚者加石斛15 g、二冬各10 g、玄参12 g。上述药物水煎300 mL分早晚2次服用，每次150 mL，每日1剂，连续服用14 d。

1.5观察指标 患者于治疗前后采取清晨空腹静脉血5 mL抗凝处理后静置待用。采用日立3100型全自动生化分析仪(日本日立株式会社生产)测定血液流变学及凝血功能指标，血液流变学指标包括全血黏度高切、全血黏度低切、血浆黏度、红细胞压积、RBC聚集指数、RBC变形指数，凝血功能指标包括凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)。

1.6疗效评价标准 优：患者术后未见血管危象，伤口均Ⅰ期愈合，未发生感染；良：患者术后伤口Ⅰ期愈合，未发生感染，但可出现轻度血液循环障碍，局部皮肤温度、肤色、张力等接近正常；可：患者术后出现较明显血液循环障碍，局部皮肤温度、肤色、张力等明显异常，或存在出血、过敏等并发症；差：患者术后出现血管危象，或存在皮瓣坏死、弥散性血管内凝血等严重并发症。

1.7统计学方法 本研究采用SPSS 23.0软件包进行数据处理，计数资料比较采用2检验，计量资料采用表示，组间组内比较采用t检验。均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后血液流变学指标比较 2组患者治疗前各项血液流变学指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后观察组全血黏度高切、全血黏度低切、血浆黏度、RBC聚集指数均较治疗前及同期对照组显著下降(P均<0.05)，RBC变形指数均较治疗前及同期对照组显著升高(P均<0.05)，而对照组除血浆黏度较治疗前显著下降外(P<0.05)，其他各项血液流变学指标均较治疗前变化不明显(P均>0.05)。见表1。

2.22组治疗前后凝血功能指标比较 2组患者治疗前PT、APTT比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，治疗后2组PT、APTT与治疗前比较均明显延长(P均<0.05)，且观察组治疗后PT、APTT明显长于对照组(P均<0.05)。见表2。

表1 2组行显微外科手术后患者治疗前后血液流变学指标比较

组别例数血浆黏度/(mPa·s)治疗前治疗14d后tP红细胞压积治疗前治疗14d后tP观察组491.71±0.351.35±0.263.217<0.050.46±0.030.42±0.031.052>0.05对照组491.73±0.421.53±0.342.885<0.050.45±0.040.41±0.031.226>0.05t1.3173.2511.0251.152P>0.05<0.05>0.05>0.05

续表

表2 2组行显微外科手术后患者治疗前后PT及APTT比较

2.32组临床疗效比较 治疗14 d后，观察组优良率显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组行显微外科手术后患者治疗14 d后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

显微外科手术术后血管危象是显微外科术后最严重的并发症之一，若不能及时处理或处理不当，往往会导致再植、再造手足指(趾)或移植组织皮瓣缺血性坏死，从而造成手术失败，严重者甚至可能诱发死亡。不少学者认为，血管危象的发生与机体自身凝血、抗凝血系统紊乱有关，患者在行显微外科手术后，会因手术创伤、精神刺激、失血等不良因素刺激而诱发机体相关的应激反应，从而诱使机体凝血机能向高凝状态发展，导致机体凝血因子不断被激活，血管壁内膜不断被微量纤维蛋白所附着，而机体抗凝血系统还不足以清除掉多余的微量纤维蛋白，从而诱使血管危象的发生[5]。现代临床循证研究对显微外科术后血管危象的危险因素进行了统计，认为自伤自残者、孕产妇、体弱多病及吸烟患者均为术后血管危象的高危人群；而再植体的保存方式、手术方式、环境因素、术后疼痛、体位及便秘等多种因素均可对显微外科术后血管危象的发生造成一定影响[3]。尽管现代临床用于血管危象的监测手段较多，如血液流变学、数字减影血管造影(DSA)、视觉模拟评分(VAS)等均可早期对血管危象进行监测，但如何及时有效的预防术后血管危象的发生仍是当前临床亟需解决的问题。

低分子右旋糖酐氨基酸注射液为外科临床较为常用的用于防治凝血功能障碍的药物，本品为营养性血容量补充剂，由低分子右旋糖酐和11种氨基酸组成，具有降低血液黏稠度、改善机体微循环、抗血栓等作用，同时可补充营养成分、减少输血量[6]。在显微外科术后早期(24 h内)及时应用低分子右旋糖酐氨基酸注射液可有效预防血管危象的发生，但同时也存在一定的风险性[7]。由于低分子右旋糖酐氨基酸注射液具有明显的扩容和稀释血液作用，对术后血液黏稠度较高者具有良好的抗凝效果，但对于血液黏稠度较低或有出血风险者则可能诱发二次出血，甚至引起过敏性休克[8]。与抗凝类西药不同的是，活血化瘀类中药往往具有与前者类似的抗凝、抗血栓作用，且不良反应很少，这与大多数中药的双向调节机制有关。

中医学中并无“血管危象”的病名，这也是随着现代医学不断进步而出现的新疾病和中医临床工作者面临的新问题，确定中医治法对如何具体应用中医药防治血管危象十分关键。目前对血管危象的临床诊断主要包括皮肤温度、皮肤颜色改变、毛细血管反应及仪器检测等几个方面，结合中医认为的具有阳性特征的症状和体征如唇甲紫绀、舌暗有瘀斑或舌下脉络迂曲、肢端冰冷等可以将血管危象的病机归纳为“瘀血阻络”，即因各种原因引起的瘀血阻滞经络，临床当以活血通络为治疗大法[9]。本研究观察组患者即以上述治疗法则拟定具体处方，方中当归养血活血，赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀，土元、地龙为虫类药物，善于走窜，具有活血通络之效，酒大黄、络石藤入血分祛瘀通络，甘草调和诸药，防止活血太甚而损伤阴血。全方君臣佐使明确、配伍合理、补泻适宜，对显微外科术后出现血管危象具有良好的防治作用。同时还应根据兼证确定瘀血阻络的原因，如气虚者加参芪，阴虚者加玄参、二冬等，而根据手术部位增加引经药物如上肢手术者加秦艽、桑枝，下肢手术者加牛膝、防己等，这样更符合中医的辨证论治精神，以提高临床疗效。现代药理学研究证实，活血通络类中药药理作用类似，均具有如下作用[10-12]：①改善血液流变学和血流动力学作用；②发挥抗凝及抑制血小板活性作用；③阻断血管壁动脉粥样硬化斑块形成、促进血管内皮细胞再生作用；④促纤维蛋白溶解、减轻血管阻塞作用；⑤降低血液黏稠度、改善RBC聚集指数和变形指数；⑥抗氧自由基及抗氧化作用。

本研究结果显示，治疗1个疗程后，观察组优良率显著高于对照组；治疗后观察组全血黏度高切、全血黏度低切、血浆黏度、RBC聚集指数均较治疗前及同期对照组显著下降，RBC变形指数均较治疗前及同期对照组显著升高，而对照组除血浆黏度较治疗前显著下降外，其他各项血液流变学指标与治疗前比较变化不明显，治疗后2组PT、APTT均维持在正常范围内，且观察组治疗后PT、APTT长于对照组。提示活血通络法可有效改善血液流变学指标，降低血液黏稠度，减少红细胞聚集，且可改善凝血功能，预防显微外科术后血管危象效果理想，这是中西医结合疗法的优势所在，为当前临床预防显微外科术后血管危象提供了新方法。

利益冲突：作者声明不存在利益冲突。