经胆管腔内超声引导内镜取石的临床应用

龙 莎 赵策瑶 黄毅斌 张竞超 李 健 郭绍举

经胆管腔内超声造影的临床应用研究近年来广受关注，国内外学者研究证实经胆管腔内超声造影在某些领域能与X线胆道造影或增强CT、增强 MRI相媲美，而且还具有其它三者所不具备的无辐射优势。基于上述，本课题组在胆总管结石的微创治疗过程中应用超声造影部分替代X线胆道造影来引导内镜取石，并探讨其可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月—2020年6月我院收治的60例胆总管结石患者作为研究对象，按照随机数字表法，分为观察组与对照组。观察组：男19例，女11例，年龄26～70岁，平均年龄（47.06±5.12）岁。对照组：男17例，女13例，年龄33～68岁，平均年龄（45.22±4.68）岁。纳入标准：①年龄20～70岁；②术前经腹部CT或MRCP确诊为胆总管结石（其中结石数≤5个，0.3cm≤结石长径≤1.5cm，胆总管内径≥1.0cm）［1］。排除标准：十二指肠乳头肿瘤、十二指肠憩室内乳头、胆总管严重狭窄、合并严重心肺功能不全，有ERCP禁忌症者。所有患者均签署了知情同意书。

1.2 仪器与设备

①超声诊断仪采用GE LOGIQ E9及Esaote Mylab 90，分别配备C1-5-D（探头频率3～5 MHz）及CA431（探头频率1～8 MHz）。超声造影剂采用SonoVue（每瓶59 mg），每瓶药注入生理盐水5 mL，充分振荡混匀后备用，使用时与生理盐水按1∶100～160的比例稀释；②X线胆道造影采用DSA机，所用造影剂为碘帕醇注射液370 mg I/mL。

1.3 技术方法

①观察组：所有患者禁食禁饮8小时以上，另于术前半小时饮稀释后的祛泡剂50 mL，并肌注山莨菪碱减少肠蠕动。患者尽量取左侧卧位，内镜进入十二指肠乳头部后，在直视下置入ERCP切开刀经十二指肠乳头插管，经切开刀所带的造影管缓慢将稀释后的超声造影剂SonoVue注入胆总管，剂量为10～20 mL，在造影图像上定位胆总管、确认胆总管走行，以造影图像定位的胆总管作为参照在基频图像中对比观察胆总管结构。随后，经造影管注入生理盐水20～40 mL使胆总管适度扩张以便提高超声图像中导丝的显示率。调整超声探头，定位胆总管下段，超声实时监测造影管内的导丝插入胆总管，超声确定导丝已位于胆总管后适当回抽出胆汁以确认导丝插入胆总管成功（图1、图2）。

随后，经造影管注入碘帕醇进行X线胆道造影验证导丝是否进入胆总管内（图3），若没有进入胆总管内则在X线监测下重新按常规步骤进行内镜取石。若导丝位于胆总管内则论证为插管成功，继续将导丝置入肝内胆管，行内镜下乳头切开术，沿着导丝置入上开口型取石球囊至肝门部胆管，球囊注气后拖拉梳理胆总管取石。取石成功后，将取石球囊放置于胆总管末端防止造影剂漏出，再次注入生理盐水观察有无结石残留，如有残石则继续球囊取石（图4、图5）。手术的最后阶段仍然以X线造影作为金标准验证胆总管内是否存在残留结石。确认无残留后，回抽造影剂及释放气囊，退出内镜，完成手术。如有结石残留，则在X线监测下按常规步骤内镜下球囊取石。

②对照组：禁食禁饮8 h以上，患者取左半俯卧位，待内镜进入十二指肠乳头部后置入ERCP切开刀经十二指肠乳头插管，在X线实时监视下，见导丝插入胆总管，适当回抽出胆汁后确定插管成功，经切开刀注入碘造影剂，确认胆总管情况后，置入球囊取石，直至取尽胆总管结石。

图1 超声造影显示胆总管全程走行 图2 超声引导内镜下导丝插管（箭头所示为导丝） 图3 X线造影所示胆总管结石 图4 取石前超声显示胆总管结石（箭头所示为结石） 图5 取石后胆总管内未见结石（箭头所示为造影管）

1.4 观察及评价指标

①以X线胆道造影作为金标准来评价：超声造影联合常规超声扫查胆总管的显示率；超声引导内镜将导丝插入胆总管内的成功率；超声引导内镜取石成功率。②术中及术后随访观察患者有无腹部疼痛、发热、过敏等不良反应或并发症发生。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。两种检查方法取石结果比较采用卡方检验Fisher’s确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声引导内镜下导丝插管成功率（表1）

表1 两种造影方式取石结果比较 n=30，n（%）

观察组26例患者在超声引导下内镜成功插入导丝至胆总管内，插管成功率86.7%。4例患者插管失败后改为常规ERCP取石。对照组有1例患者导丝插管失败，其余均成功插管，2种方法比较差异没有统计学意义（P＞0.05）。

2.2 超声引导内镜取石成功率

观察组中，超声引导下导丝插管成功的26例患者之中有23例内镜下取出所有胆总管结石，取石成功率76.7%。对照组30例患者中，29例插管成功的患者成功取出全部结石（P＞0.05）。

2.3 胆总管显影情况

观察组超声引导下插管成功的26例患者通过经胆管腔内超声造影定位+生理盐水扩张胆总管后，其中24例患者于球囊取石前超声可清晰显示胆总管结构及腔内结石，另外2例患者胆总管下段结石未能全部显示，胆总管超声显示率为92.3%（P＞0.05）；球囊取石术后，16例患者可清晰显示胆总管内结构，胆总管超声显示率为61.5%，另外10例患者因胆总管明显积气显示不清。对照组29例插管成功的患者取石前后X线造影胆总管结构及结石显示清晰，2种方法比较差异有明显统计学意义（P＜0.05），原因在于内镜取石后胆总管内气体明显增多，胆总管超声显示率也随之下降。

2.4 术后随访

观察组有1例患者手术当日出现轻微腹痛，持续2小时后缓解。对照组患者当日未出现任何并发症。后续随访中，所有患者2个月内未出现术后不良反应，亦未出现胆总管结石残留临床表现。

3 讨论

胆总管结石作为临床常见病，传统的治疗方式是外科切开取石，随后又发展至腹腔镜胆管切开联合胆道镜取石，不断向微创方向发展，疗效好且患者住院时间明显缩短［2］。内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST，endoscopic sphincterotomy）结合内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP，endoscopic retrograde cholangiopancreatography）是目前首选微创胆总管取石术。然而ERCP需要在透视下操作，医患双方均会摄入一定量的X线，对于难取性结石患者更是需要在取石前后反复多次行X线胆道造影，医患双方摄入的放射量明显增多。如何在ERCP术中尽可能的减少X线摄入是医护人员尤为关注的问题之一［3］。

最早在1990年国外学者首次报道了1例“无辐射的ERCP术”［4］，患者是1名孕妇，为了避免腹中胎儿受到射线损伤，对患者进行了针刀括约肌切开术去除胆总管结石，术后未出现任何并发症。随后，相关病例报道日渐增多，国外学者Vohra等［5］对10例疑似胆总管结石的孕妇拟行由超声内镜引导的ERCP术，其中6位患者由超声内镜确认存在胆总管结石后进行了成功的“无辐射的ERCP术”，所有患者术后没有出现任何并发症。然而这种没有进行X线胆道造影的ERCP也具有一定的局限性：部分患者可能出现选择性胆管插管困难；如何确认插入的是胆总管而不是胰管也是一种挑战［6］；此外，选择性插管本身易增加胰腺炎发病率，因为是盲穿，需要内镜下导丝探入并回抽胆汁确认插入的是胆总管，对于那些胆囊结石较多、胆汁少的患者容易误判，需要反复试探，增加了并发症风险［7-8］。

由于肠气等因素干扰，常规超声有时难以清晰显示胆道下段结构，不能准确判断梗阻程度，临床常需借助其它影像学手段作出准确诊断［9］。近年来国内外广泛开展的超声造影可极大提高超声诊断能力，在肝脏、胆道等多领域的应用价值已得到普遍认可，其所用造影剂SonoVue的主要成分六氟化硫是一种不溶于水的惰性气体，形成直径小于10μm的微泡，性能稳定，半衰期长，静注后主要经呼吸排除，无肝肾毒性、胃肠道反应等不良反应，具有广阔的适用群体，即使是对碘造影剂过敏者和妊娠期妇女也能接受［10］。

2012年Gotzberger M［11］曾报道1例经超声内镜检查发现胆总管泥沙样结石的孕妇，术中用超声造影取代X线造影，引导ERCP置入导丝并网篮取石，术后顺利取出胆总管结石，患者未出现任何并发症，此后针对因胆总管结石急症而就医的孕妇，多位学者又陆续进行了相关研究［12-14］，证实在ERCP术中可以用超声造影替代X线造影引导内镜取石，从而实现由超声引导的“无辐射的ERCP术”。国内王阳等通过经鼻胆引流管注入超声造影剂及生理盐水来分析造影前后胆总管显示情况及残石的检出率，研究结果显示经鼻胆管注入超声造影剂可提高胆总管显示率，合并生理盐水注入后对于胆总管残留结石的检出率明显高于X线胆道造影［15-16］。

对于内镜术者而言，术前通过各项检查已经明确胆总管存在结石。进镜、球囊取石部分也都在内镜下直视下完成，X线胆道造影最重要的意义在于引导内镜下导丝插管、确认内镜切开刀自带的导丝进入胆总管内从而进行后续的球囊取石。基于上述相关研究，笔者对观察组应用超声造影剂SonoVue来识别胆总管走行、定位胆总管，解决了进内镜后胆总管下段开放、胆管内气体增多以至于胆管辨识难度加大的困扰。在超声造影定位的胆总管参照下，再经造影管注入20～40 ml生理盐水作为阴性对比剂适当扩张胆总管，着重观察感兴趣区，人为注入的生理盐水在胆总管内流动可推开胆道内的气体，有利于胆总管结石的辨识，使常规超声容易漏诊的小结石得以显示，明显提高了取石术前胆总管结构及结石的显示率，本研究中取石术前胆总管结石超声显示率92.3%。通过注入超声造影剂定位胆总管，以造影显示的胆总管作为定位，经生理盐水适当扩张胆总管后，内镜下置入导丝，由于导丝的结构属性，超声可清楚看到导丝进入胆总管腔内，快速确认插管成功，缩短了穿刺时间，解决了国外学者在“无辐射的ERCP”术中，不能确认导丝是否进入胆总管的问题，从而减少了并发症。部分患者胆总管下段较小结石出现漏诊的原因是胆总管内混有脓液组织碎屑悬浮，与结石影像混淆。

本研究中超声引导内镜下导丝插管成功率为86.7%，引导内镜取石成功率为76.7%，后续若能成熟应用，势必会提高成功率。对于那些需要急诊手术同时又不适用X线造影的患者，超声造影联合常规超声不失为一种可替代的引导方法。

我们的研究同样也具有一定局限性：首先进内镜后胆总管下段开放，胆管内气体进入，增加识别难度，尤其在取石后，胆管内大量气体进入，容易混淆结石影像，造成误判，因此本研究中26例超声引导下的取石，术前24例可显示胆总管全程，术后仅有16例可显示胆总管全程；其次，如果术中十二指肠乳头括约肌切开过大，注入造影剂及生理盐水后会较快从开口处流入肠腔，无法有效扩张胆总管从而影响超声准确性；最后，ERCP通常是在患者俯卧的情况下进行的，而超声需要在左侧卧位下进行，需要患者的配合。因此，“无辐射的ERCP”是一种理想的术式，为了不过多增加手术时间和并发症风险，在此术中内镜医师的经验和技能至关重要，

随着生活条件的提高，肥胖患者日益增加，胆道结石病例也会越来越多。超声引导的内镜下球囊取石术若能逐步成熟运用，势必会减少医患双方的X线摄入，尤其适用于不能接受射线的妊娠期妇女及碘油造影剂过敏者，具有一定的临床应用价值和社会效益。