新科技背景下大型综合性医疗机构医学伦理委员会建设的思考——以浙江大学医学院附属第一医院为例

殷 琳 李鹏程 焦杨文 宋朋红

1 背景

为推进健康中国建设，提高人民健康水平，根据党的十八届五中全会战略国家部署制定了《“健康中国2030”规划纲要》。《纲要》指出，要把人民健康放在优先发展的战略地位，推动健康科技创新。大力推动医学科技创新，创新医学研究体系，将有效提升临床诊疗水平，推动医疗质量均质化，带动整体医疗水平的提高，促进健康产业的发展。

近年来，我们见证了医学科技的飞速发展和巨大变革，当前也已经取得大量的科技成果，医学水平大幅度提升，医药创新环境得到有效改善［1］。然而，医学发展也面临着新的医学科技背景：

第一，医学科学研究的广度和深度不断扩展和变化。基础研究持续增长的同时，涉及人的医学研究也不断增多，范围涵盖药物器械研发、临床治疗方案创新、医疗大数据挖掘等多个方面。这些研究直接涉及到临床受试者的保护，只有符合伦理原则的医学研究才能被批准开展，才有可能为人类带来福祉。

第二，医学科学研究的类型越来越多样化。由政府主导的科技项目不断改革和优化，如国家科技重大专项、国家重点研发计划、国家自然科学基金、各类省市级科研项目等，纷纷设立医学领域专项，大力支持基础医学和临床医学研究。由申办方发起的临床研究，由于国家对药物、器械等临床研究越来越强有力的支持，不但数量快速增长，涉及领域也愈加广泛。由研究者自发的临床研究，近年大量涌现，各单位在政策、资金等方面都大大增加对临床研究的支持力度，将其视为提升科技影响力、实现跨越式发展的新增长点。国际合作的多中心研究也呈现不断增长的态势，在我国近年来与国际研究机构和组织在医学领域更加深入合作的带动下，涉及的研究领域迎来前所未有的广阔局面。

第三，医学研究面临的伦理问题更为复杂化。医学研究飞速发展的同时，所面临的伦理问题和风险也更为复杂和突出，受到国际国内关于医学伦理的规范和要求也更为严格。如何更加有效地防范临床研究风险、做好伦理审查、切实保护受试者利益，成为亟待研究的课题。

在上述的新医学科技背景下，要实现临床研究能力的提升和飞跃，医学伦理成为规范医学研究、为人民健康保驾护航的重要讨论内容，能够引导和规范科技实践行为，减免科技带来的负效应［2］。符合伦理要求、保护受试者权益是开展医学研究的首要原则。只有当受试者得到充分的尊重和保护，临床研究才能在伦理学上得到论证，这也有利于医学科学的健康发展［3］。

医学伦理委员会主要职责为审查临床试验方案及附件是否合乎伦理规范，并为之提供公众保证，确保受试者的安全、健康和权益受到保护［4］，是医学伦理建设和发展的核心。医学伦理学经过近40年的迅速发展，其学科建设体系逐步完善，学科研究领域不断拓宽，医学伦理的话语权逐渐体现，学科服务于我国卫生事业发展的伦理保障作用日渐凸显［5］。目前，我国医学伦理委员会建设正处在快速发展的阶段，但是也面临着一些问题，例如建设水平参差不齐、审查能力良莠不齐、建设规范亟待细化、期待更多优秀实践案例等。

大型综合性医疗机构是开展临床研究的主体，也是实施医学伦理审查的主力，做好医学伦理管理工作是项目顺利开展的前提，也是医院科研质量的保证［6］。特点如下：①医学学科覆盖面广，基础雄厚，重视临床研究的突破和创新，研究氛围浓厚；②临床研究种类多，数量大，内容复杂，伦理审查需求旺盛，审查压力巨大；③伦理委员会建设情况复杂，呈现多元化、多种管理分散并存的现状，具体的政策相差较大［7］；④引领临床研究和医学伦理发展方向，伦理委员会建设经验具有引领和参照价值。所以，在推动临床研究发展和医学伦理委员会建设的过程中，大型综合性医疗机构扮演着十分重要的角色。

因此，本文将依托医学新的科技背景，围绕大型综合性医疗机构医学伦理委员会建设展开讨论，以期提供一些思考和经验。

2 医学伦理建设相关规范和指南

目前，在医学伦理建设方面，国际上有一系列伦理制度和标准，如《世界医学大会赫尔辛基宣言》《涉及人的生物医学研究的国际伦理准则》等。我国各部门也陆续出台了相关法规和制度文件，对不同研究领域的伦理委员会建设做出规定。

涉及人的生物医学研究：1998年，前卫生部制订的《涉及人体的生物医学研究伦理审查办法（试行）》，是我国卫生行政部门首次以法规形式提出建立伦理委员会的要求［8］。该试行办法几经修订，至2016年国家卫计委11号令《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》发布［9］，该办法详细规定了涉及人的生物医学研究范围，伦理委员会的职责、组成、职能、审查、知情同意、监督管理和法律责任，成为当前各类临床科研项目伦理审查工作的最高指导原则。2019年10月，国家卫生健康委医学伦理专家委员会办公室、中国医院协会组织专家研究制定的《涉及人的临床研究伦理审查委员会建设指南（2019版）》正式发布，针对伦理委员会的建设给出了更为细致的指导，并在2020年10月发布了修订版。

药物临床试验：为了深化药品审评审批制度改革，鼓励创新，进一步推动我国药物临床试验规范研究和提升质量，国家药品监督管理局会同国家卫生健康委员会组织修订了2003版《药物临床试验质量管理规范》（缩写为GCP，Good Clinical Practice）。这是我国药物临床试验必须遵循的法规，其中第三章共四条内容对应伦理委员会建设，对药物临床试验伦理委员会整体提出了更高的要求。此外，早在2010年国家局还发布了《药物临床试验伦理审查工作指导原则》，旨在促进伦理委员会伦理审查能力的提高，规范药物临床试验伦理审查工作［10］。

医疗器械临床试验：为加强对医疗器械临床试验的管理，维护医疗器械临床试验过程中受试者权益，2016年3月1日，国家食品药品监督管理总局、中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会委令第25号公布《医疗器械临床试验质量管理规范》，其中第五章共八条内容对伦理委员会职责进行了详细规定。

干细胞临床研究：2015年8月，国家卫生健康委发布了《干细胞临床研究管理办法（试行）》［11］。该办法规定，医疗机构应具有与所开展干细胞临床研究相适应的、由高水平专家组成的学术委员会和伦理委员会，整份文件中共出现88次“伦理”，列出了十分严格的干细胞伦理建设规定，可见国家对干细胞伦理审查的重视程度，开展干细胞临床研究的单位必须牢牢把控风险，确保干细胞临床研究符合伦理规范。

生殖医学研究：人类辅助生殖是事关我国人口政策、公民健康、社会伦理、道德法律乃至民族繁衍的大事［12］。自2001年我国人类辅助生殖相关法规续公布，其中2003年发布的《人类辅助生殖技术和人类精子库的伦理原则》规定，“实施人类辅助生殖技术的机构应建立生殖医学伦理委员会，并接受其指导和监督；生殖医学伦理委员会应由医学伦理学、心理学、社会学、法学、生殖医学、护理学专家和群众代表等组成；生殖医学伦理委员会应依据上述原则对人类辅助生殖技术的全过程和有关研究进行监督，开展生殖医学伦理宣传教育，并对实施中遇到的伦理问题进行审查、咨询、论证和建议。”

器官移植相关研究：为规范人体器官移植，保证医疗质量，保障人体健康，维护公民的合法权益，国务院于2007年3月31日发布《人体器官移植条例》，自2007年5月1日起施行［12］。开展器官移植及相关研究，需遵守器官移植伦理审查规范，要求“有由医学、法学、伦理学等方面专家组成的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会，该委员会中从事人体器官移植的医学专家不超过委员人数的1/4”。

在医学科技界，伴随医学科研立项、成果权属认定、科研成果转化、知识产权鉴定及专利申请等一系列活动的伦理道德问题成为新的课题［14］，我国也因此不断加强对伦理审查的要求。2019年5月，国家新闻出版署正式发布《学术出版规范——期刊学术不端行为界定（CY/T174—2019）》，这是学术出版界的首个针对学术不端行为的行业标准，其中就将 “违背研究伦理”定义为学术不端行为。2020年7月，科技部发布第19号令《科学技术活动违规行为处理暂行规定》，明确将科技人员“违反科技伦理规范”以及科技活动实施单位“未按规定进行科技伦理审查并监督执行”定义为违规行为。在医学科技活动中，医学伦理的要求已经达到新高度，只有做好医学伦理相关工作，才能保证各类医学研究规范、顺利进行。

此外，国家卫生健康委和各级管理部门也逐渐强化对临床机构伦理委员会和临床研究的监管。例如，开通运行国家临床研究登记备案系统，加强伦理委员会日常监督管理工作，定期开展医疗卫生机构伦理委员会监督检查工作等。在医院接受的各类检查和评审中，临床研究和伦理建设所占指标也逐渐增多，重要性越发凸显。

3 医学伦理委员会建设要点和常见问题

建设伦理委员会应理解和明确其职能，保持其独立性，并且从伦理委员会的组成、制度、流程、过程管理、保障、监管等各方面遵守相应规范，从而确保伦理审查公开、公平、公正。在这些方面，大型综合性医疗机构的医学伦理委员会通常能达到基本建设要求，但是面临更为复杂的研究情况，建设要求也更为严格，在提升建设水平的过程中，还存在一些常见的问题。

3.1 医学伦理委员会的组成

医学伦理委员会的组成在专业、人数、性别等方面都有相关要求。一般来讲，伦理委员会应由医学伦理学、社会学、法学和医学等有关专家和群众代表组成，要包含不同性别，少数民族地区还要求有少数民族委员。对于委员人数，通常要求不得少于7人，不同的制度有不同的补充条件，例如人体器官移植相关的伦理委员会要求从事人体器官移植的医学专家不超过委员人数的1/4。

常见问题：委员专业背景不够广泛，面对日益增长和复杂的临床研究，应对能力受限；社会学和法学人士的聘任流于形式，未能深入参与伦理委员会日常审查工作，影响伦理审查质量；聘任事务繁忙的科室主任作为伦理委员会，伦理会议的召集和出勤率受到影响；伦理委员会的主任委员是医院的领导或药物临床试验机构的主任，从而不能保证伦理审查在道德上的独立性［15］。

3.2 医学伦理委员会的制度和章程

医学伦理委员会的组建，在组成发文之外，还需要各种制度支撑其运行。工作制度约定伦理委员会组成和职责，是伦理委员会的基础；章程规定伦理委员会宗旨、基本信息、职责、组建换届、审查方式、审查决定、质量管理、监督等基本内容，是伦理委员会的根本制度；审批操作规范（SOP）则对上述内容和流程进行详细规定和解释说明，是伦理委员会开展审查工作的具体依据。

常见问题：少部分单位组建伦理委员会仅流于形式，甚至应对检查，发文后未落实伦理委员会审查职能，没有制定相应的制度、章程和SOP，对临床研究的伦理审批仅为“走过场”；部分单位建立了伦理委员会制度、章程，但是不够细化，比如缺少SOP，或者审查范围、审查方式、管理和监督的细节规定不明确，在具体开展伦理审查工作时无法提供一致、规范、有效的依据。

3.3 医学伦理审查的范围和力度

医学伦理委员会的建设要与医疗机构开展的临床研究种类和范围相适应，医学伦理审查的范围和力度要能够保障对应临床研究的开展。医疗机构要明确本单位开展的各类临床研究的种类和范围，在医学伦理委员会的建设过程中，不论是单个还是多个专业伦理委员会，都要确保医学伦理委员会的审查范围对其全面覆盖，避免伦理审查范围漏洞。对各类临床研究的伦理审查力度还要符合相对应的法规要求，避免审查无效。

常见问题：部分单位的伦理委员会建设跟不上临床研究发展的速度，伦理审查范围窄，发展不平衡。目前，我国对药物临床试验项目的伦理审查相对比较规范，但是在对涉及人的生物医学临床科研项目的伦理审查方面相对薄弱［16］。临床机构往往因为法规的严厉性而重视临床试验伦理委员会的建设，忽视科研伦理委员会的建设，以及对逐渐发展起来的干细胞、生殖医学和器官移植等专业领域的伦理审查不够重视，现有的伦理委员会审查范围不能满足其特殊要求。在审查力度方面，往往“重临床试验、轻科研伦理”，在建有多个专业伦理委员会的情况下，对各类研究的伦理审查不能做到同质化要求和管理。

3.4 医学伦理过程管理

医学伦理委员会依据伦理规范对临床研究进行伦理审查，获批研究在进展过程中，还应接受伦理委员会的过程管理，包括持续审查、修正案审查、严重不良事件审查等。以上各类在研究过程中关系受试者风险的时间点或者事件，都应及时递交伦理委员会审查，由委员会评估研究风险，给出相应审查意见，确保研究在伦理委员会监管状态下规范进行。伦理委员会还应做好档案管理工作，各类伦理文件是伦理审查的依据且具有法律效力，要重视对伦理档案文件的保存、管理、查阅和复印，以保证文件档案的安全和保密性。

常见问题：部分单位对伦理持续监管不了解、不重视，“重初审、轻过程”，伦理委员会职能未强调持续监管，研究项目一旦获得伦理审批就犹如“脱缰的野马”。也有部分单位因为不重视，伦理委员会建设力量薄弱，缺少人力、物力和财力的支持，条件仅能满足基本的伦理初审工作，无力顾及持续监管。

3.5 医学伦理培训和交流

医疗机构开展医学伦理培训是保证和提升伦理工作质量的有力措施和必要环节，培训对象应涵盖医疗机构管理者、临床研究者、伦理委员、伦理秘书等。围绕伦理建设持续开展各类培训和交流，能够加强医疗机构管理者对伦理建设的重视程度，提升研究者伦理意识和伦理审查要求的知晓程度，提升伦理委员专业水平和审查能力，提升伦理秘书知识储备和工作能力。医疗机构应鼓励各类人员积极参加伦理培训会议，增进学习和交流，同时院内也要定期、持续开展伦理相关培训，从源头抓好伦理建设工作。

常见问题：对机构领导的培训有难度、不到位，直接影响机构对临床研究和伦理建设的重视程度；伦理委员工作繁忙，难以抽出时间参加培训班，不符合监管部门的学分和学时要求；对研究者的培训不充分、缺乏持续性，例如仅在新员工、新学生入职入学培训时涉及伦理主题，研究者伦理意识和知识跟不上伦理发展的速度；伦理秘书以兼职居多，伦理审查相关工作量大，除了自身参加培训还要组织单位其他人员的培训，往往分身乏术，影响培训质量。

3.6 医学伦理相关监管

医学伦理建设还要接受各级管理部门的监管，以保证相关工作的合规性。在医院层面，机构直接负责对医学伦理工作的监管，以确保本单位的伦理建设符合相关规定，各类研究顺利开展。在省级层面，省级医学伦理委员会及卫健委负责对辖区内的伦理委员会进行指导，接受咨询，推动临床研究伦理审查规范化，根据监管工作需要组织检查和伦理培训等。在国家层面，国家卫健委开展伦理委员会备案、伦理工作督察等相关工作，国家级伦理委员会针对重大伦理问题和特殊研究领域进行研究、提出政策法规和制度建设的意见等。此外，各级管理部门对临床研究的监管越来越全面，如国家临床研究备案、科技部人类遗传资源管理审查等，与医学伦理审查紧密衔接，成为临床研究管理的重要环节。

常见问题：机构范围内缺乏对伦理委员会的检查监督，或者监管力度不够，被动接受上级检查，对于长期存在的问题整改不积极、不到位，缺少主动自查和整改意识；伦理委员会未按管理部门要求及时备案，从而导致临床研究备案不及时、不规范；人类遗传资源管理薄弱，等等。

4 浙江大学医学院附属第一医院医学伦理委员会建设实例

接下来以浙江大学医学院附属第一医院（以下简称“浙大一院”）为例，介绍大型综合性医疗机构伦理委员会建设实例，剖析建设优势、难点，探索改进措施。

4.1 浙大一院伦理建设概况

浙大一院是集医疗、教学、科研于一体的大型三级甲等综合医院，始终秉持医学创新引领发展的理念，不断推动临床研究发展。在中国医学科学院发布的《2019年度中国医院科技量值》中，浙大一院综合排名全国前三，连续三年进入全国前五，七大专科进入全国前十。作为国家干细胞临床研究备案机构、国家药物临床试验机构（含24个专业组），浙大一院积极开展药物创新研究活动，承接国内外各类新药临床研究，同时鼓励研究者发起临床研究，持续营造浓厚的临床研究氛围。

为保障临床研究合规开展，自上世纪九十年代起，浙大一院就组建了药物临床试验伦理委员会，后续随着研究范围的扩大和伦理规范的发展，逐步建立了科研伦理委员会、人体器官移植研究伦理委员会、生殖医学伦理委员会、干细胞伦理委员会等专业伦理委员会。在2017年，浙大一院成立医院伦理委员会作为机构伦理委员会总揽医院伦理建设职能，各专业伦理委员会接受其管理，形成一个医院伦理委员会下辖多个专业伦理委员会的建设模式。

4.2 伦理建设优势

优势一：临床研究需求和氛围浓厚，对伦理建设的重视程度较高，起步早，发展快，医院给与人财物和政策支持，伦理委员会建设符合规范，并且不断追求优化和完善。重视伦理宣教和培训，面向各类研究人员不定期举办临床研究、伦理相关讲座，在临床研究项目的申报和立项过程中明确伦理审查要求，不断提升研究人员伦理意识。同时，伦理委员会秘书、委员定期参加院内外伦理培训，不断强化伦理委员会建设，提升伦理审查水平。

优势二：伦理委员会“总-分”模式更专业、高效。多个专业伦理委员会分工运行，在各自专业领域内独立开展伦理审查工作，从人员组成、审查范围、审查要点、法规要求等各个方面都能够保证专业性和规范性，效率更高。同时，这些专业伦理委员会又接受医院伦理委员会地统一监督和管理，能更好地服从医院的统一规划和资源配置，有序对接国家各级管理部门的监督检查。

4.3 伦理建设难点

难点一：多个专业伦理委员会的建设模式，其优势存在的同时也带来了审查范围有漏洞、审查力度不一致的问题，其中要属研究者自发研究的情况最为明显。近年来，研究者自发的临床研究涉及面更广，创新性增强，风险性增高，新的研究领域和研究方案层出不穷。在这些项目的伦理审查过程中，科研伦理委员和研究者都感受到了明显的压力，缺少自发研究立项和学术审查对研究科学性的把关，科研伦理跟踪审查能力薄弱，与临床试验伦理审查的规范性和严格性形成鲜明的对比，亟需同质化的审查。在2019年12月国家卫健委发布的《国家卫生健康委办公厅关于开展医疗机构临床研究调查工作的通知》中，明确提到“干细胞学、体细胞、基因治疗、异种移植、超产品说明书使用药品或医疗器械（包括无安全数据的联合用药）”等为临床干预措施的临床研究项目，要求逐步将此类临床研究参照GCP质量标准体系进行管理。因此，此类项目的伦理审查需要特别关注，明确审查要求和审查程序，强化学术审查环节，重视跟踪审查，从医院层面加强对此类项目的监管和风险控制。

难点二：各专业伦理委员会在信息化建设、专家劳务费发放、办公场地保障等方面的保障不一致，影响伦理工作更高质量开展，需要进一步同化和提升。特别是信息化方面，伦理全程信息化管理和数据共享是提高工作效率和审查质量的重要手段。但是只有临床试验伦理委员会有较为成熟的信息管理系统，其他伦理委员会还处在表格和纸质办公的状态，亟需信息化系统的高效支撑，特别是科研伦理随着伦理规范的逐步提升，近年来伦理审查量和复杂程度快速增长，亟需借助信息化手段优化流程、减少纸质材料、提高审查效率、强化跟踪审查能力，同时便于归档和统计。

4.4 改进方案

针对上述伦理委员会建设难点，结合医院临床研究发展规划，浙大一院近一年多来做出以下改进：

4.4.1 调整伦理组织架构，完善专业伦理委员会职能

2019年12月，经过充分调研和讨论，医院对伦理委员会框架进行了调整，进一步完善伦理委员会职能，以期进行同质化的、更加高效的伦理审查和管理。将注册类研究、研究者自发研究、新技术新项目等的伦理审查职能统一纳入临床研究伦理委员会，与人体器官移植伦理委员会、生殖医学伦理委员会、干细胞伦理审查委员会，以及实验动物伦理委员并列，归口医院伦理委员会管理，调整前后的架构如图1所示。

临床研究伦理委员会下设三个审查小组，分别负责注册类研究、研究者自发研究、新技术新项目的伦理审查，同时又接受统一的指挥，更便于伦理审查程序和资源的共享。这样的创新设置方式能够充分应对专业伦理委员会之间审查水平不一致、审查范围有漏洞、审查资源和保障条件不足的问题。

图1 A 调整前的浙大一院伦理委员会架构图

图1 B 调整前的浙大一院伦理委员会架构图

4.4.2 进一步提升伦理委员会建设保障条件 推动信息化建设，拓展了现有伦理审查系统功能，将各类临床研究项目的伦理审查集成起来，切实提升伦理审查信息化水平和过程管理效率。

提高了伦理审查劳务费发放标准，对伦理委员和秘书按照工作量给予适度劳务补贴，凸显医院对伦理审查工作的重视和认可。

进一步拓展伦理办公场地，在新修建的临床研究中心大楼为频繁召开的伦理审查会议提供固定会议室，同时新增一处伦理秘书办公室，切实提升伦理委员会办公条件，更好地保障伦理委员会日常工作的开展。

4.4.3 强化对临床研究项目的全链条管理 浙大一院于2020年初成立临床研究中心，将各类临床研究纳入统一、同质化管理，从立项审查、科学性审查、伦理审查、过程管理、质量管理、档案管理等全程把控，切实提升临床研究项目的审查和管理水平。

进一步强化学术（审查）委员会建设，加强对复杂的临床研究实行科学性审查，减轻伦理审查压力，使伦理审查更专注于伦理问题。

重视人类遗传资源管理，与伦理审查联动起来，确保涉及人类遗传资源申报和备案要求的研究在伦理审查获批后及时进入人类遗传资源审查环节，全方位保障本单位临床研究合法合规开展。

5 建议与总结

5.1 对医学伦理委员会建设的建议

大型综合性医疗机构面临着巨大的临床研究需求和创新推动力，需要切实提升伦理委员会建设水平，把控临床研究风险，保障临床研究顺利进行。

①重视临床研究和伦理委员会建设：从政策、经费、场地、人力、信息化等多方面给与更多保障和支持，推动伦理工作更好更快发展。

②加强伦理委员会自身的完善：在伦理委员会架构、组成、职能等方面，务必要加强完善，不断优化，既确保符合相关规范，又能符合医疗机构自身特点和发展需求。

③强化临床研究全链条管理：只关注伦理委员会建设是不够的，还要从临床研究管理方面入手，加强对临床研究的立项审查、学术审查、伦理审查、过程监管等全链条管理，减轻伦理审查压力，提升伦理审查水平，保障临床研究质量。

5.2 总结与启示

做好伦理审查工作，能够保障临床研究在符合伦理准则的前提下顺利开展，既把控临床研究风险，维护受试者的权益，同时也是保障临床研究机构和研究者的权益。在新科技背景下，大型综合性医疗机构将在推动和发展临床研究的路上获得更大的创新和动力，这就需要持续加强医学伦理委员会建设，探索优化提升措施，确保伦理工作“坚持原则、实事求是、规范运行、接受监督、与时俱进”。同时，争取探索优秀实践经验，推动临床机构伦理委员会建设进程，引领医学伦理发展方向。