PDCA循环法在提高首台择期手术准时开台率的应用

陈 姗 刘 红 肖 藜

手术室准时开台率低通常会产生一种联动效应，对麻醉科、临产各手术科室及辅助科室等工作效率造成影响［1］，近年来，首台择期手术不能准时开台，是目前大部分医院在手术管理中的普遍问题，很多医院都开展专项调研管理［2-6］。成都市妇女儿童中心医院是一家三级甲等专科医院，现有床位数1 840张，分4个院区，4个手术室，30间手术间。医院年平均手术量超过25 000余台，手术室有护理人员90余人，麻醉人员40余人，手术室工作负荷较大。为提高手术准时开台率，持续改进手术室利用效率，提升医院精细化管理程度，2020年起，医院采用PDCA循环法，梳理首台择期手术位未准时开台各环节点及存在问题，完善手术操作工作流程，持续改进，以下为医院管理实践及效果分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以2020年度首台择期手术作为研究对象，2020年第一季度为实施精细化管理前，2020年第三季度为实施精细化管理后，实施前后，两组手术患者姓名、年龄、文化程度、手术种类比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。排除标准：①剔除急诊手术；②首台择期手术超过中午12点。研究在医院伦理委员会批准下开展。

1.2 定义

将“刀碰皮”时间作为手术开始时间记录于手术麻醉信息系统。首台择期手术开始时间设定为三个区间：9：00之前、9：30之前、9：30以后。其中 9：00之前开台，认为完全准时开台；9：30之前开台，认为比较准时开台；9：30以后开台，认为未准时开台。

1.3 方法

采用 PDCA循环法，即为“戴明循环管理方法”［7-10］，具体可分为 4个步骤，计划（plan）、执行（plan）、检查（check）、处理（action）实现对院内首台择期手术准时开台管理。

1.2.1 计划阶段 ①发现问题：在2020年一季度，医院正式实施精细化管理前，院内首台择期手术开始时间延迟明显，最早8：55，最晚10：47，平均开台时间为09：28。首台择期手术782例，完全准时开台手术15例，完全准时开台率1.91%；比较准时开台487例，比较准时开台率62.27%；延迟开台 295例子，延迟开台率37.73%。②分析问题产生原因并提出解决办法：对2020年一季度手术于9：30以后延迟开台295例手术，采用问卷星，制定“首台开台手术流程时间延迟影响因素调查表”［11-12］，开展专项调查分析，获得从“接病人”到“刀碰皮”的各阶段的具体时间：即患者手术准备间至手术时间、患者入手术间至麻醉操作开始时间、麻醉操作开始至麻醉操作完成时间、麻醉操作完成至手术开台时间（以上时间节点必须参照医院手术麻醉信息系统内的时间记录）。从手术医师因素、麻醉医师因素、手术室护理人员因素、病人因素四个维度对手术相关人员进行调查，获得影响手术延迟开台可能涉及的原因。

1.2.2 实施阶段 2020年4月，医务部联合护理部、手术室、麻醉科及各相关手术科室，重新完善“围手术期管理制度”，“术前访视制度”，梳理“手术室术前准备操作流程”。通过科学分析，标准化术前准备各个时间节点所需时间，要求首台择期手术必须于上午9：30之前开台，持续改进争取实现9：00之前开台，对9：30分以后延迟开台的相关人员进行相应的处罚。

1.2.3 检查阶段 通过医院手术麻醉信息系统设立“每日首台手术查询”专项管理界面，医务部对首台择期手术开台重点时间节点实现实时动态监管。对比方案实施前后，首台择期手术开台情况相关指标差异。

1.2.4 处理阶段 通过手术麻醉信息信息系统，医务部联合护理部、质控部，对手术开台时间进行有效监管。建立相应的奖惩措施，手术开台迟到者第一次警告，第二次扣钱100元，连续三次取消当月首台择期手术资格。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0和 Excel软件进行统计学分析；计数资料应用百分比进行描述性分析，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 首台择期手术延迟情况分析

2.2.1 科室分布 从医院手术麻醉信息系统获得2020年一季度首台择期手术延迟开台782例，9：00之前开台15例，9：30之前开台487例，9：30之后开台295例。延迟科室主要涉及儿外科46.98%，产科40.54%、妇科21.96%，其中儿外科手术延迟比例最高。从延迟手术分级情况分析，四级手术延迟率（84.38%）最高，四级手术较复杂，术前准备时间较长。详见表1，表2。

表1 首台择期手术涉及科室 n（%）

表2 首台择期手术分级 n（%）

2.2.2 首台择期手术各时间点及时间段 首台择期手术时间出现延迟，主要考虑几个重要时间节点出现时间延迟，几个重要时间段耗时较长，从而无法保证后续操作及时完成。主要调查时间点包括：患者入等候区时间，病人入手术间时间，麻醉师入手术间时间，麻醉医生开始麻醉时间、麻醉医生完成麻醉时间、手术医生开始手术时间；主要调查时间段：包括患者等候区至手术间时间、患者入手术间至麻醉操作开始时间、麻醉操作开始至麻醉操作完成时间、麻醉操作完成至手术开台时间。其中手术医师入手术间时间较晚，患者入手术间至麻醉操作开始时间段较长。详见表3、表4。

表3 首台择期手术各时间点调查结果

2.2 首台择期手术延迟原因分析

对延迟开台295例首台择期手术的延迟原因主要从四个方面分析：手术医师因素、麻醉医师因素、手术护士因素、病人因素。手术医师因素主要包括：查房、晨会、临时更改手术方式，其中因查房（41.69%）、晨会（30.18%）为主要原因；麻醉医师因素主要包括：麻醉药品准备不足、动脉或中心静脉穿刺困难、更换麻醉方式，其中以中心静脉穿刺困难（11.86%）为主要原因。手术护士因素包括：更换器械准备、护士接病人入室太晚。病人因素包括：检查报告或知情同意书不全、等待会诊等，其中知情同意书签字不全（5.08%）为主要原因。详见表5。

表4 首台择期手术各时间段调查结果 （min）

表5 首台择期手术延迟原因分析 n（%）

2.2 方案实施前后效果评价

针对2020年一季度首台择期手术延迟情况分析，2020年4月医院多部门联动，完善围手术期相关管理，从2020年4月1日起，加强对手术准时开台时间管理。对比医院实施精细化管理前后，首台择期手术在9：30之前开台比例逐步提高，2020年三季度开台时间准时率较2020年一季度差别有统计学意义（χ2=167，P＜0.05）。详见表6，图1。

表6 首台择期手术准时开台率比较 （%）

图1 2020年首台择期手术准时开台率月趋势比较

3 讨论

3.1 医院成立专项质控小组，根据实际情况，修订管理制度和管理流程，建立持续改进管理指标

针对现况调查反馈的问题，医院多部门联动，由医务部牵头，成立专项质控小组，将“首台择期手术准时开台”纳入年度重点工作，由资深的主任医师和护士长总负责，组员由各科手术医师和手术室护士组成。完善“围手术期管理制度”，“术前访视制度”，梳理“手术室术前准备操作流程”；通过科学分析，标准化术前准备各个时间节点所需时间，要求7：50～8：00首台病人陆续到达手术室，进行交接核对后备皮，导尿；8：10～8：20病人术前准备完毕等待巡回护士接入手术室；8：20～8：30巡回护士将病人接入手术间，建立静脉通路，麻醉师安装心电监护等；8：40主刀医生，麻醉师，巡回护士三方核查后开始实施麻醉；9：00～9：30开始划皮。

对首台择期手术开台时间标准，大多数医疗机构设定为9：00［13-17］。通过前期调研，医院首台择期手术开始时间普遍在9：30分以后，如果短期内要求各手术科室将首台择期手术开始时间提升到9：00，科室执行难度较大。因此，医院根据实际情况，出台了操作性强的手术准时开台管理办法，建立管理考核指标，将首台择期手术开始时间设定为三个区间：9：00之前、9：30之前、9：30以后。第一轮持续改进中，各科室首台择期手术开台时间超过9：30予以惩处，对9：00以前开台予以鼓励。在第二轮持续改进中，各科室首台择期手术开台时间逐步实现9：00以前，最终达到持续改进目的。根据医院实际情况，设立管理指标，通过持续改进，不断达到指标要求。

3.2 通过信息化手段，实时术前、术中、术后动态监管，持续改进

信息化管理是提升手术管理的重要手段，我院通过信息系统连贯各个部门和环节，实现预约手术、手术申请、手术排班、手术量统计，手术时间可视化等多项功能。随着医院信息技术系统在手术室日常工作中的应用，提高了手术室科学化的管理水平。信息技术可以跟踪每个环节，并根据获得数据进行积极干预［18］。术前：通过电子化手术排程系统，明确手术参与人员和开始时间；术中：医院从2018年9月起正式采用手术麻醉信息系统，对术前准备涉及的重要时间节点都可以进行有效管控；术后：通过“围手术管理决策平台”，实现对“每日首台手术”开展情况动态监管，实时获取每日首台择期手术入室时间、麻醉开始时间、麻醉结束时间、手术开始时间、手术结束时间，对延迟开台手术可进行及时追踪，持续改进。

3.3 制定科学的奖惩制度，加强医师对手术室运行效率的认知及自身责任感的提升

医院在制度执行管理过程中，会遇到各种阻力，都使管理成本增加，管理的效果降低。只有严格执行相关的规章制度，才能对医护人员的行为约束更有效，持续提高择期准时开台率。医院从2020年4月1日起，完善对首台择期手术准时开台的管理，建立相应的奖惩措施，手术9：30之前未开台者，第一次警告，第二次扣钱100元，连续三次取消当月首台择期手术资格。通过制定科学合理的奖惩制度，医师知晓首台择期手术准时的重要性，提高执行力，不断加强医师对手术室运行效率的认知及自身责任感的提升。

3.4 采用PDCA循环法，精细化管理，梳理现况、发现问题，有效干预

手术延迟开台不仅影响手术间周转于利用率，增加医院手术成本，延长手术人员工作时间，导致手术患者积压，增加手术患者住院费用，也降低患者满意度［17］。我院作为一家三级甲等医疗保健机构，年手术量超过两万，首台择期手术延迟开台问题较严重，将明显增加患者及其家属不满。我院根据实际情况，采用PDCA循环法，精细化管理，梳理现况、发现问题，有效干预。具体步骤如下：

第一步：梳理2020年第一季度首台择期手术的开展情况，掌握首台择期手术延迟率较高科室及延迟手术的手术分级。从延迟科室分析，儿外科手术延迟比例最高，这与儿外科患儿存在着特殊性，病情变化快，对饥饿耐受力差，常导致手术不能准时进行。建议儿外科医生在术前一日做好病员病情评估，交代术前注意事项时详细说明原因和后果，减少因“病员自身原因”导致的手术不能进行。从延迟手术分级情况分析，四级手术延迟率（84.38%）最高，四级手术较复杂，术前准备时间较长，建议对复杂手术，手术医师做好术前准备。

第二步：对所有延迟手术收集各个重点时间节点数据，提供分析依据。对延迟开台295例手术分析，获得术前准备涉及的几个重要时间节点、时间段，因手术医师入手术间时间较晚，患者入手术间至麻醉操作开始时间段较长，都提示手术医师未及时到手术室做好术前准备是导致手术延迟开台最主要原因。手术医师未及时到场，导致手术安全三方核查不能准时开始，对后续各环节都产生延迟。

第三步：通过个案追踪，做好根因分析。采用问卷调查方式，从手术医师因素、麻醉医师因素、手术护士因素、病人因素四个角度，梳理影响手术开台时间延迟各种原因。手术医师方面，手术主刀人员多为科主任，因科室查房和晨会原因，延迟达到手术室无法避免，因此医院规定手术一助或二助到场，即可启动手术安全核查，手术麻醉开始。麻醉和手术护士方面：由于我院中央型前置性胎盘患者较多，此类患者大部分都需要行中心静脉穿刺，建议术前一日安排明日参加手术的麻醉医师和护士，术日需提前到手术间准备，提前接病人入手术间进行穿刺；患者方面：建议通过信息系统对术前准备不完善的情况进行控制，未完善术前各项检查，未签订手术同意书者不予预约手术。

第四步：修订管理制度和管理流程，建立持续改进管理指标。医院根据实际情况，不断规范院内管理，通过专项质控小组牵头，各部门为确保首台择期手术准时开台这个目标的实现，制定操作性较强的操作流程、管理文件，同时设定可实现的、持续改进的管理目标。

第五步：运用信息化手段，加强进一步监管。2020年第二季度，我院进一步优化信息系统，对“每日首台手术”开展情况动态监管，实时获取每日首台择期手术入室时间、麻醉开始时间、麻醉结束时间、手术开始时间、手术结束时间，对延迟开台手术可进行及时追踪，持续改进。

第六步：制定奖惩措施，确保有效落实。在管理过程中，对开展情况，予以实时通报，实施奖惩。

第七步：开展效果评价。对比医院实施精细化管理前后，首台择期手术在9：30之前开台比例逐步提高，2020年三季度开台时间准时率较2020年一季度差别有统计学意义，都提示通过精细化管理，采用科学的PDCA循环法，管理效果成效明显。

由于文章仅只追踪分析2020年1月-9月首台择期手术开展情况分析，截止2020年9月首台择期手术在9：30之前开台比例有所提升，但在9：00之前开台比例仍然降低。和同级医院相比，首台择期手术准时开台的管理水平还有差距。下一步研究，还需持续改进，打通阻碍首台择期手术准时开台的各个环节。

在此次方案制定中，采用PDCA循环法，通过专项调研、讨论收集各种重要数据，确保工作目标具有可操作性；方案实施中，收集实时数据，持续改进，对各环节实现全流程闭环管理；方案实施后，通过指标定量分析，开展效果评价，不断提升医院精细化管理水平，为提高首台择期手术准时开台起到重要作用。综上，医院以提升首台择期手术准时开台为案例，提供一套运用的PDCA循环法，精细化管理的操作实践。