利用“互联网+”构建整合型医疗服务模式

徐栖桐 吴加娣 王 惠 田 飞

习近平总书记指出，要推进“互联网+教育”、“互联网+医疗”等，让百姓少跑腿、数据多跑路，不断提升公共服务均等化、普惠化、便捷化水平［1］。2018年4月，国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》［2］，明确了“互联网+医疗健康”融合发展的重点领域和支撑体系。国家卫生健康委员会主任马晓伟表示，要最大限度地整合现有卫生资源，构建整合型医疗服务模式，加快推进医联体、医共体建设和县医院建设，发展“互联网+医疗健康”。笔者结合某三甲医院（以下简称某院）和医联体内二级医院的实践，对“互联网+”构建整合型医疗服务体系［3-4］（integrated health care delivery system，IDS）进行探讨。

1 “互联网+”整合型医院服务体系的基本建构

通过搭建互联网医院数据互联互通平台，打造安全保障体系和标准规范体系，实现“互联网+”对医院服务体系的全面整合，可以把医疗资源和医生智力资源配置到一些匮乏的地区，在一定程度上促进、改变资源不均衡的情况［5］。某院重点整合了惠民服务、医院管理信息系统、基层医院管理信息系统、医共体人财物统一管理系统和医共体业务协同服务系统，提供医共体通用基础服务和数据服务，接入省市平台和第三方服务，实现应用层、支撑层、数据层、接入层共建共享，并在此基础上打造面向居民、医护人员、管理者和运维人员的门户层，有效促进了医疗资源和医疗服务的高效整合、友好应用。（图1）

1.1 建立“互联网+”的智慧医疗系统

某院利用移动互联网，通过手机APP、预约挂号、自助服务、在线支付、远程平台等，搭建起覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式，实现在线问诊、远程会诊、在线随访等功能。2019年6月，通过了国家电子病历6级评审和互联互通四甲测评，成为国家卫健委公布的电子病历新标准实施后全国通过6级评审的3家医院之一；2019年底，建成互联网医院。

1.2 推进“互联网+”医联体联动模式

在医联体内部，“医-患”在线联动，让患者在家门口就能享受上级医院专家服务；“医-医”在线联动，推动了优质医疗资源下沉，提升了基层医疗水平。充分发挥某院“五大中心”优势，通过远程会诊中心，依托爱加问诊等第三方信息技术支撑，在医联体成员间建立了影像诊断、B超、病理分析、手术示教、重症监护、移动查房等系统。

1.3 探索“人工智能+”医疗辅助决策

某院在全省率先引入Watson肿瘤智能专家系统，通过大数据与人工智能技术，使老百姓就近即可获得世界先进的肿瘤诊疗方案，病种已经覆盖到肺癌、前列腺肿瘤等10余个肿瘤疾病。将Watson与MDT会诊相结合，在医联体范围推进“人工智能+”诊疗服务模式；与腾讯合作建立影像智能诊断系统，已应用于开展肺结节影像辅助诊断，极大地提高了影像报告的质量和效率。依托医院数据中心，建立临床知识库和临床决策支持系统，通过机器学习等人工智能算法为医生临床诊疗提供辅助决策。下一步，还将继续探索互联网+护理、线上MDT、远程教育等应用。

图1 某院构建整合型医疗服务体系基本架构

2 通过“互联网+”整合型医疗服务实现信息共享

2.1 促进医联体（医共体）信息互联互通

推进“基层检查、疑难杂症上级诊断”，便捷开展预约诊疗、双向转诊、远程医疗等服务，构建有序的分级诊疗格局。建立远程会诊中心，涵盖远程医疗、远程教学、远程培训、影像、B超、心电、病理等项目。

2.2 促进检查检验结果共享互认

依托扬州市全民健康信息平台，推进同级医疗机构之间、医联体、医共体内部上下级医疗机构的医学影像资料及检验检查结果共享互认，避免重复检查，切实减轻了患者负担。

2.3 促进健康信息互通共享

截止2020年5月10日，某院应用居民健康档案浏览器，通过扬州市全民健康信息平台，共查阅居民健康档案信息10 082人次，调阅既往就诊记录95 397条，调阅处方信息283 222份，调阅住院病程记录158 638条，调用检验检查报告38 912人次，构建起全方位全周期健康服务。

3 构建“互联网+”整合型医疗服务体系的技术路径

在互联网医院建设实施过程中，面临诸多问题和挑战，如：运营数据共享形式单一、缺乏医联体运营管理软件、医联体内互联互通亟待加强等，尤其是随着5G时代的到来，“互联网+智慧医疗”复合型专业人才匮乏、医院信息化发展水平不均衡、缺乏统一的信息交换标准等［6］，成为整合型医疗服务的“拦路虎”。为解决以上问题，某院采用爱加问诊第三方支撑平台提供的技术手段，搭建了融平台管理、院内数据采集、远程影像传输、即时通讯等为一体的综合问诊平台，实现多场景信息共享。（图2）

图2 利用第三方问诊平台搭建的整合型医疗服务的技术支撑系统

3.1 兼容医院HIS/LIS/PACS/EMR等院内系统

通过“数据采集及标准化接口归档系统”，获取软件系统的底层数据交换和网络流量包，进行包流量分析和使用仿真技术采集到应用数据，并且输出结构化数据，并实现移动端/PC端/传统远程问诊设备等终端设备的串联。目前已经对该院95%以上的医用系统进行了原始数据包的匹配，对原始数据的抽取和识别匹配过程中做好封装，保证实时采集到的数据准确、完整。

3.2 “院内/院间IM即时通讯系统”

将医务人员之间的沟通联络从微信、QQ拉回到医疗专用的即时通讯工具，结合远程医疗的多媒体模块，实现专线网、宽带网的融合，开展院内和院间的远程医疗，建立医生之间常态化联络，实现随时随地的业务交流，专家可指导医护人员做诊、示教与指导、病例讨论。

3.3 “云PACS系统”

实现医院本地PACS数据无接口、被动式抓取问诊所需的患者影像数据；同时具备云存储功能，可将DICOM原文件存储在云端，方便调阅；云PACS传输功能，通过API获取DICOM原影像文件并进行传输。

3.4 “远程示教系统”

利用数字化多媒体技术采集并转换音视频信号，实现影像资料的传输，以达到直播的效果；利用电子白板，随时随地把科室内相关人员或者医联体相关人员集中在网络会议室内，开展教学、会议以及讨论等，而不受空间及时间上的制约。如某院医生可以某患者为典型病例，连线某院和多家医联体内医院的医生，开展诊疗经验的教学和探讨。

3.5 “平台管理系统”

对互联网医院内的医生、消息、任务进行管理和统计分析、组建院内MDT工作组、对接上级医联体医院或卫健委全民健康数据平台。

4 打造“互联网+分级诊疗”的云应用场景

通过“互联网+分级诊疗”，打造云门诊、云会诊、云转诊、云查房、云教学等五种应用场景。以由某院全面托管、基层中心卫生院联动的分级诊疗体系。

4.1 面向患者的云门诊服务

这种模式打破了时间和空间束缚的就医模式，基层患者直接关注微信小程序，就可实现预约挂号、医保脱卡支付、医患音视频问诊、书写病历、在线处方开立、处方流转配送、线上预约检查、报告查询等服务。

4.2 面向基层医院的云会诊服务

主要解决基层医生看诊时向上级医院的医生发起会诊。上级医院医生通过“互联网+医院”云会诊服务指导基层医生，基层医院没有的项目可以通过“互联网+医院”开立，处方可以配送到家，检查项目帮患者预约到时间点。如，基层院收治患者后，发现病情复杂，基层院医生可使用云会诊服务，向某院专家发起会诊问题，基层院没有的检查项目可以通过互联网医院开立，在预约时间内直接到某院检查即可，无需重复挂号缴费。

4.3 上级医院和基层医院联动的云转诊服务

这种模式主要解决基层住院病人需要上转到上级医院。由基层医生发起拟转诊申请，并向“互联网+医院”的专家发起在线会诊，通过“互联网+医院”开立完善入院前检查，由入院服务中心绿色通道优先预约床位和手术。实现医保在基层医院和上级医院贯通，患者只需缴纳一次起付线。如当基层医院的患者病情加重，需要向上转诊时，由基层院医生拟转诊申请，完善入院前检查后，某院入院服务中心绿色通道可优先预约床位和手术，进行云转诊。患者经过救治病情缓解，由所在病区发起，患者直接转入基层院病房进行恢复期的相关治疗。

4.4 医院间的云查房服务

在恢复期内，基层院医生可通过移动查房车连线某院医生，对相关患者进行云查房。

5 构建“互联网+”整合型医疗服务模式的主要成效

实践表明，以“互联网+”为代表的信息技术在医疗与健康领域中的应用，突破了时空限制，扩大了优质医疗资源辐射范围，为“看病难、看病贵”问题提供了新的解决方案［7］。通过“互联网+”医疗健康服务，某院实现了医疗卫生资源的最大化整合，在畅通医疗健康信息、提高医疗服务水平、加强疫情防控等诸多方面取得了显著效果。

5.1 提高看病就医的便捷度

逐步完善的智慧医疗系统，进一步拓展了医疗服务的内涵和外延，不仅降低了医院运营成本，提升了运营效率，也推动了医疗服务流程的重塑和服务模式的改变。同时，大幅提升了县域内就诊率，提升了基层医院的医疗服务能力和水平，也改变了百姓基层就医感受，增强了获得感和幸福感，更节约了百姓医疗费用和精力。

5.2 促进医疗信息的共建互认

通过互联网构建大数据医疗平台，解决医护人员在执行相关业务时的信息交互问题，有助于实现不同移动业务信息同步、集成和交互［8］。通过推进“基层检查、疑难杂症上级诊断”，建立远程会诊中心，涵盖远程医疗、远程教学、远程培训、影像、B超、心电、病理等项目，构建有序的分级诊疗格局，实现医疗机构间及医疗机构与独立检查检验机构间健康档案的随时调阅和利用、检查检验结果的互认，打通了医疗服务堵点和难点。

5.3 提升社区医疗服务水平

互联网医院可以实现线上线下、上级医院与基层医疗机构的业务贯通，让基层医院变成上级医院的一个病区，不仅可以让患者享受同质化的医疗服务，也能省去门诊、转诊、查房过程中的重复缴费、重复检查等中间环节，真正为患者享受“在基层分院就诊，相当于在上级医院就诊”的医疗服务。

5.4 实现医疗业务的贯通融合

采用依托实体医院的自建模式，除了实现了大部分“互联网+”在线看诊、处方开立及流转配送等功能外，在融合医护人员电子执照认证、电子健康卡认证、实现医保线上支付基础上，创新性实现了“互联网+医院”与分级诊疗信息平台无缝衔接，实现了预约挂号、预约检查、预约床位、预约手术等多种功能线上线下、上级医院与基层医院的业务贯通。同时，也实现了同级医疗机构之间、医联体、医共体内部上下级医疗机构的医学影像资料及检验检查结果的共享互认，避免了重复检查，减轻了患者负担。

5.5 助力远程疫情防控

互联网医院在发挥线上发热咨询方面效果明显，有效切断了传播途径，成为新冠肺炎疫情防控的重要手段之一［9］。同时，可以帮助患者区分普通感冒和新型冠状病毒肺炎，排查疑似病患并进行心理干预，减少社会恐慌，在医院诊治之前，构建第一道抗疫防线［10］。某院通过发挥“互联网+远程会诊”的独特优势，既提高了诊断的准确率，又提高了服务质量和时效，更为统筹疫情防控和经济社会发展作出了积极贡献。

6 讨论

构建整合型医疗服务体系是未来我国医疗卫生改革的主导方向，城市公立医院在促进形成整合型医疗服务体系过程负有重要责任［11］。利用“互联网+”，可以推动医联体、医共体强化合作，有利于改良行政体制上的制约，提升医联体整体医疗服务能力和服务质量［12］。某院通过推动构建整合型医疗服务模式，在提高基层医疗健康服务水平、满足人民群众医疗健康服务需求、疫情防控和公共卫生应急方面，取得了显著效果。但是互联网医院建设若要全面推开，仍然面临医保支付方式支持不足、规章制度不够健全［13］，以及信息联通、设备共享［14］、监管监督、医疗质量、医患矛盾、信息安全风险等现实难题［15］，推动其高质量可持续发展，需要各方面的政策支持［16］，更需要不断探索、系统研究、聚焦突破、加强攻关、拓展应用。有关部门和公立医院应进一步总结完善疫情期间的“互联网+医疗健康”的整合型服务新模式，用制度和规定固化好的做法、好的政策，推动“互联网+医疗健康”服务向纵深发展。