多系统萎缩共济失调型患者跌倒效能的影响因素研究

包泽岩 唐 霞 郑文华 曾昭龙

多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）是一种成年期发病，呈进展性的神经系统变性疾病，可累及锥体外系、小脑和自主神经系统，临床上主要分为两种亚型：以帕金森综合征为突出表现者为MSA-P型，以小脑共济失调为突出表现者为MSA-C型［1］。MSA在亚洲以MSA-C型为主，病人常表现为：步态不稳、肢体摇晃等共济失调症状。该疾病病因不明、疗效不好、预后不良，具有进展性和难治性特点［2］。因患者走路不稳，平衡能力下降，不仅会限制患者日常躯体活动能力，也会对患者生活自信造成严重打击，由于病人惧怕跌倒容易出现心理自信心下降。研究发现［3-4］，跌倒效能是反映预防跌倒信心程度，跌倒效能低下会导致活动受限和独立性丧失，可能会造成严重的不良后果，其跌倒发生率也越大。本研究旨在观察MSA-C型病人跌倒效能的现状和影响因素，从而为制定该类病人的防跌倒措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2020年6月在我院就诊的MSA-C型患者。纳入标准：①符合《多系统萎缩诊断专家共识》中可能的或很可能的多系统萎缩C型的诊断标准［5］；②有行走能力或借助助行器行走的患者；③意识清楚，有一定理解能力；④知情本研究的具体内容并签署知情同意书。排除标准：①脊髓小脑共济失调的病人及其他原因导致的小脑共济失调病人；②不能配合者。

1.2 研究内容

1.2.1 一般资料调查表 研究者自行设计，调查表包含性别、年龄、是否合并其他慢性疾病（高血压、糖尿病）、1年内跌倒次数，是否存在直立性低血压、是否使用辅助器行走。

1.2.2 统一多系统萎缩评估量表（unified MSA rating scale，UMSARS）［6］该量表由四个部分组成，第一部分主要评价患者的日常生活能力，第二部分主要评价患者当前功能障碍最严重的肢体症状，第三部分评价自主神经功能，第四部分评估整体失能等级的自理能力，该量表总分0～104分，分数越高代表其病情越严重。

1.2.3 修订版跌倒效能量表（Modified Falls Efficary SCALE，MFES） 该量表由 Tinetti等［7］研发，采用由郝燕萍［8］修订的中文版，用于测评日常生活活动中不发生跌倒的自信程度。该量表是对进行日常生活中实施活动时不跌倒的信心进行评估，共14个条目，总分为140分，0～10分分别代表从毫无信心到绝对有信心，分数越高，其跌倒效能越高，代表其对不发生跌倒越自信。该量表Cronbach α系数为0.977，内容效度系数为0.637～0.926。

1.2.4 Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）［9］：包括独立坐位、坐位到站位、站位到坐位、独立站立位、床椅转移、转圈等14个测量项目，每项0～4分，总分为0～56分，其分数越高代表平衡能力越好。

1.2.5 广泛性焦虑自评量表（7-tiem Generalized Anxiety Disorder Scale，GAD-7）［10］，该量表共7个条目，每个条目0～3分，从“完全不会”到“几乎每天”，总分为0～21分，分数越高，其焦虑程度越重。其中文版Cronbach α系数为0.898。

1.2.6 抑郁症状群分量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）［11］：该量表由 9个条目组成，每个条目 0～3分，代表“完全不会”到“几乎每天”，分数范围在0～27分，分数越高，其抑郁程度越重。该量表广泛应用于抑郁筛查，在不同人群中均具有较高灵敏度和特异度。

1.3 调查方法

调查前需要征得病人的知情同意，对资料收集人员进行统一培训，采用统一的指导语。其中UMSARS量表及Berg平衡量表的评定由专科医生进行。问卷回收后资料收集员需检查是否有漏项。本研究共收集问卷173份，其中有效问卷168份，问卷的有效率为97.11%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，采用频数、构成比进行统计描述，统计推断采用t检验、方差分析，多因素分析采用多元线性回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

本研究共纳入168例病人，其中男102例（60.71%），女66例（39.29%）。年龄55±5.34岁，其中 ＜50岁患者21名（12.5%），50～60岁患者89名（52.98%），＞60岁患者58名（34.52%）。一年内从未跌倒患者99名（58.93%），跌倒 1～2次患者 54名（32.14），跌倒≥3次患者15名（8.93）。使用辅助器行走患者71名（42.26%）。合并慢性病（高血压、糖尿病）患者54名（32.14%）。UMSARS得分44.23±12.59分，BBS得分为34.34±8.34分，GAD-7得分为5.13±1.23分，PHQ-9得分为4.53±1.32分。FMES得分为（42.23±14.32）分。

2.2 不同一般资料的MSA-C患者的跌倒效能比较

分别比较不同性别、年龄、一年内跌倒次数、是否合并其他慢性疾病、是否使用辅助器行走的MSA-C患者的FMES得分。不同性别，不同年龄，一年内跌倒0次与一年内跌倒1～2次、一年内跌倒次数≥3次、使用辅助器与不使用辅助器患者的FEMS得分有统计学差异（均P＜0.05），见表1。

表1 不同一般资料的MSA-C患者的跌倒效能比较（±s，分）

表1 不同一般资料的MSA-C患者的跌倒效能比较（±s，分）

项目 分类 例数 FMES 统计量P性别 t=2.234＜0.05男102 43.54±8.23女66 41.87±9.88年龄F=7.453＜0.001＜50岁 21 44.32±6.45 50～60岁 89 41.34±8.75＞60岁 58 39.87±7.45一年内跌倒次数 F=6.342 ＜0.001 0次 99 43.32±8.85 1～2次 54 40.34±11.32≥3次 15 37.87±9.34合并其他慢性疾病 t=5.342 ＞0.05是54 42.43±8.38否114 42.98±12.32使用辅助器行走 t=2.098 ＜0.05是71 43.23±3.21否97 41.32±2.32

2.3 MSA-C型患者跌倒效能与UMSARS、BBS、GAD-7、PHQ-9得分的相关性分析

MSA-C型患者FMES得分与 UMSARS、BBS、GAD-7、PHQ-9得分进行相关性分析，患者FMES得分与UMSARS、GAD-7、PHQ-9得分呈负相关，与 BBS得分呈正相关，见表2。

表2 影响MSA-C型患者跌倒效能的Pearson相关分析（r）

2.4 MSA-C型患者跌倒效能的影响因素分析

以跌倒效能得分为因变量，以一般资料分析和相关性分析有统计学意义的变量以为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，BBS、UMSARS、一年内跌倒次数、年龄为MSA-C型患者跌倒效能的影响因素，见表3。

3 讨论

3.1 MSA-C型患者跌倒效能的影响因素

本研究显示，患者平衡力是影响跌倒效能的影响因素。多项研究证实［12-14］了平衡力与跌倒效能之间的关系，患者平衡力越好，其对日常生活过程中不跌倒的自信心就越强，跌倒效能也就越高。而当疾病导致的患者平衡能力减弱时，其更容易发生跌倒，对不跌倒的自信心减弱，跌倒效能也越低。Halvarsson等［15］研究表明：通过训练改善受试者的平衡能力后，其跌倒效能也会有所提升。统一多系统萎缩评估量表得分同样是患者跌倒效能的影响因素之一，统一多系统萎缩评估量表得分越高，代表患者疾病的严重程度越高，其跌倒效能就越低。小脑性共济失调常常是 MSA-C型患者首发和突出症状，临床表现为进行性步态和肢体共济失调，患者平衡功能受损，对患者的日常生活产生严重影响［16］，统一多系统萎缩评估量表主要针对病人的日常生活能力、功能障碍肢体情况、自主神经功能以及自理能力等进行评估，量表得分越高，患者能够掌握的日常生活活动能力就越差，疾病对其肢体障碍的影响越严重，患者对于日常活动中不跌倒的自信也就越低。患者一年内跌倒次数≥3次与从未跌倒的患者相比，其跌倒效能低。有跌倒史不仅体现患者步态及稳定性出现问题，同时会对患者产生负面消极的影响，患者会因经历跌倒事件而增加对跌倒的恐惧和害怕心理。黄姝绮［4］等在对197例帕金森患者的跌倒效能的影响因素研究中提出跌倒史是影响患者跌倒效能的最主要因素。对于步态不稳定的患者而言，跌倒1次可引发患者对下次跌倒的焦虑，而该类患者常常因害怕跌倒而减少日常生活活动［17］。本研究显示，患者年龄越大，其跌倒效能越低。患者年龄与MSA-C患者疾病的严重程度有关，发病年龄越大者，其疾病的严重程度也就越重，患者生存质量和自理能力越差［2］，且 MSA-C为进展性疾病，有研究显示［18］，MSA患者若起病较晚，起病3年内出现合并症状者会更快地失去独立行走能力。且年龄大患者身体各方面机能也较年龄小的患者弱，高龄患者更易对跌倒产生恐惧害怕情绪。

表3 MSA-C患者跌倒效能的多因素分析

3.2 关注MSA-C患者的跌倒效能

对于老年人来说，跌倒常常会导致骨折、生活质量下降，甚至因跌倒导致功能障碍或残疾［19］。颜文［20］等对300名养老机构的老年人进行跌倒效能评估，其平均分为（106.62±34.22）分，本研究显示MSA-C患者基本为老年人，平均年龄为（55±5.34）岁，且跌倒效能偏低（42.23±14.32分），这与患者因疾病导致的共济失调，损害平衡能力有关。患者对跌倒的恐惧会导致限制身体活动或避免导致跌倒的运动，这对患者的日常生活产生较大影响，而对于MSA-C类患者，过低的跌倒效能可使患者抗拒必要的功能训练和日常活动，导致患者生活质量下降。随着疾病的进展，患者可能出现不止一种并发症，影响患者行动力和日常生活能力，患者的跌倒效能可能进一步的降低。

从我们的研究可以看出，MSA-C型患者跌倒效能的影响因素主要为患者的平衡能力、疾病的程度、一年内跌倒次数、年龄。年龄是不可抗拒因素，疾病本身也会随着时间的推移逐渐加重，但如果我们能够通过积极的干预措施是可以延缓疾病的发展，改善患者的平衡能力，减少跌倒次数，从而进一步降低跌倒效能。研究显示［20-21］，传统中医手段、药物治疗、平衡训练，对于患者肢体功能和平衡功能改善有一定作用。我们在患者疾病初期及疾病发展的整个过程中都应给与相应的干预措施及功能锻炼，由神经内科、康复科、中医科及心理科医生共同制定治疗及康复训练方法，家属积极予以配合，这样可以有效延缓疾病的发展，减低患者对跌倒的恐惧心理，增强患者的平衡能力，提高患者的生活质量。