浅谈基于疾病发展链的重症疾病并发症编码模式

何 毅 卢 瑶 黎日铭 谭文丹 蒋小花

病案首页是医疗行为的汇总记录，无论是《医疗机构病历书写规范》还是《等级医院评审细则》都对病案首页的填写进行了要求，其中，首页最重要的信息就是患者就诊的诊断和手术信息，其直接影响了医院的疾病谱和疾病相关统计指标的结果，能在很大程度上反映医院的诊疗能力，随着公立医院绩效考核工作在二级医院全面铺开和DRGs在试点城市中的开展，如何正确和完整的对病案首页疾病进行编码是病案编码人员必须关注的重要问题，病案编码的正确和完整与否，直接关系到了病案是否能够获得正确合理的分组，也直接影响了DRGs的费用拨付，更能够影响医院的CMI值和低风险死亡的结果［1］。在编码实践中，编码的质量很大程度上取决于医生诊断的质量，但由于培养方式和诊断思维的差异，临床往往选择通过重症、重度、失代偿期等修饰词对疾病的严重程度进行区分，在对此类疾病进行编码时，若只对重症疾病本身进行编码，不仅无法体现疾病危重程度，更会遗漏其他疾病信息［2-3］。

疾病发展链指的是疾病，特别是慢性疾病，其发展一般由轻症向重症发展，随着疾病的发展，除了疾病不断严重以外，在疾病发展的不同阶段，原发疾病还会引发其他的疾病。相比较而言，疾病处于重症或重度阶段时，其所引发的其他疾病往往比轻症时更多更严重。所以单纯在疾病名称前加以重度、重症等修饰，往往只起到文字上的区分作用，且重症疾病之间，也有不同程度和种类的并发症的区别。所以，仅以重度、重症等修饰的单一诊断，难以在编码上体现疾病的严重复杂程度。国际疾病分类ICD-10目前并未对绝大多数疾病的严重程度予以区分，所以对重症疾病进行编码后，其编码内涵仍未能体现疾病的严重程度。虽然目前疾病编码临床版2.0扩展了部分重症、重度、失代偿期疾病的编码，但其仍仅是中文的扩展，其编码内涵仍然无法和一般疾病相区分。

1 重症、重度疾病对编码和DRGs的影响

1.1 重症、重度疾病对编码的影响

1.1.1 错误编码 疾病编码中，部分诊断是需要进行合并编码的，在编码中，如忽视了病案诊断的部分信息，则可能造成编码错误。如部分医生在对严重肝硬化进行诊断时，往往笼统书写为肝硬化失代偿期，诊断编码在临床版2.0编码为K74.607；但在实际编码工作中，引起患者肝硬化的病因和肝硬化是否存在消化道的静脉曲张和出血，这些因素均对肝硬化的具体编码产生影响［4］，同样的，艾滋病是否合并其他并发症以及急性病毒性肝炎是否合并肝性脑病等，均会对疾病的编码产生影响（表1）。

1.1.2 遗漏编码 在ICD-10类目表中，仅对营养不良（E43-E44）、应激反应及适应障碍（F40-F43）、精神发育迟缓（F70-F73）三类疾病进行了轻重分度的编码区分；但在临床实际中，很多疾病都具有严重或终末期情况，为了解决这一问题，在疾病编码临床版2.0中细化了140个重度、重型和失代偿期诊断编码，这在一定程度上丰富了编码的可选择性，也在一定程度上提高了重症疾病的检索能力，但也是由于其将重度重症等修饰词用于疾病，临床医生容易将重度疾病的并发症省略诊断，而编码员在对疾病进行编码时，也很容易遗漏重症疾病的一些并发症编码［5-6］（表2）。

表1 遗漏诊断造成编码错误的常见疾病举例

表2 常见重症疾病容易遗漏的并发症举例

1.2 对DRGs分组的影响

其他诊断在DRGs分组中虽然对ADRG分组没有太大影响，但其对ADRG下的具体DRGs分组有影响，其他诊断是决定病例进入重要合并症组或者一般合并症或者无合并症组的重要条件之一，进入高一级合并症分组，不仅可以获得更高的分组标杆，还能获得更高的病组分组权重，特别是部分分组之间的费用标杆和权重的差异较大时，更多的进入重要合并症分组能给医院或科室的DRGs带来巨大的提升，虽然CHS-DRGs公布了CC和MCC的纳入和排除表，但部分城市中，DRGs运行机构选择不公开DRGs分组的CC和MCC列表，在这种情况下，就应该尽可能的将患者罹患的疾病和其并发症一并书写并编码。提高病例的分组质量，使更多的病例进入重要合并症分组，进而提高科室乃至医院的CMI水平。

2 重症疾病诊断缺漏的原因

部分疾病如贫血、慢性肾脏病在临床上是采用血红蛋白指数来划分轻中重度，这类依据指标数值进行分类的疾病，目前ICD-10中无法通过编码来区分这类疾病的病情程度；而部分疾病如重症肺炎、重症胰腺炎等在临床工作中，是依据其是否发生了相应并发症来判断是否属于重症情况。临床医生在书写诊断时，一般习惯采用重症/重度***此类名称对此类疾病进行诊断，如重症肺炎、重症胰腺炎等诊断，或者采用失代偿期、终末期等词对诊断进行修饰。由于医生缺少对国际疾病分类的了解，所以医生认为这些诊断已经从字面上反映了患者疾病的严重程度，将重症患者和一般轻症患者予以文字上的区分；也认为这些诊断可以代表患者所患重症疾病的多个相关疾病或者症状。

由于ICD-10疾病编码不能针对疾病的具体指标数值进行疾病严重程度的编码，也不像ICD-11一样能够通过簇编码的方式对疾病严重程度予以区分，所以重症疾病诊断在编码后，就会存在部分诊断信息的缺失，造成诊断编码描述的不完整；即使临床版2.0扩展了部分常见疾病诊断的重症、重度编码，实现了这些重度重症诊断的快速编码和检索，但由于重度、重症疾病在不同阶段还存在一定的特异性的并发症，所以扩展的细化的重度、重症编码仍无法完整的体现重度、重症疾病的整体情况，更无法与国际进行交流和统计。

3 疾病发展链在临床和编码中的作用

3.1 完善诊断和编码、确保疾病信息的完整

国际疾病分类指导手册（第二卷）中，对死亡患者死亡证明的填写给与了详细的说明，其中就包括了填写死亡证明时，必须遵循按疾病发展的顺序和因果原因对患者的死亡原因进行说明，虽然指导用书第二卷并未指出患者首页诊断也需遵循疾病发展的顺序这一疾病发展链理念，但疾病的发生和发展，一般都是经历由轻症到重症的过程，随着疾病的加重，患者就会产生越来越多的相应的并发症，运用疾病发展链理念对患者的其他合并症进行书写和编码，能更完整的记录患者的疾病并对其予以正确和完整的编码。避免出现首页上的诊断和编码遗漏。

如肝硬化失代偿期，除食管和胃的静脉曲张和出血以外，在其疾病发展中，还存在诸多的其他非特异性的合并症，如①贫血，肝硬化患者，由于肝脏合成能力下降，会出现贫血等合并症，由于贫血的加重，脾大、贫血性心脏病也可能相继出现，进一步加重患者病情；同时，由于食管胃底静脉曲张出血，患者还可能出现失血性贫血甚至失血性休克；②腹水，肝硬化晚期的患者，由于蛋白合成能力下降，容易出现低蛋白血症，故易产生腹水，且随着腹水的增加，还可能出现脐疝、呼吸困难、局部或全身性的水肿、心悸、胸水甚至是心力衰竭等情况出现；③毒性反应：肝硬化患者由于肝脏分解能力下降，患者体内毒素不能有效的分解而累积，会引起不同程度的肝性脑病［7］。可见，随着肝硬化发展程度的不同，患者所产生的相关合并症也不相同，在肝硬化相关编码K70、K71和K74类目中，仅囊括了引发肝硬化的病因，临床版2.0扩展的星剑号编码也仅体现了肝硬化食管胃底静脉曲张这一典型的并发症，单以K70、K71和K74类目中的个别诊断，不足以体现肝硬化的各个阶段的并发疾病，更无法体现肝硬化的严重程度（图1）。与此类似，如重症肺炎、重症肝炎、重症胰腺炎等重症疾病，医生和编码员也应该共同将患者的特异性的诊断书写并进行编码，将严重疾病与一般疾病予以区别，避免出现诊断信息的缺失，保证病案诊断信息的完整。

图1 肝硬化疾病发展链

3.2 完善疾病流行病学，协助疾病治疗

疾病的发生和发展往往存在一果多因或者一因多果的情况，同一个疾病，往往存在多个疾病前因，通过疾病链对治疗疾病进行追查，既能够反映疾病的病因，又能反映疾病的严重程度，更能为疾病留下完善的流行病学资料，为疾病的发生发展以及治疗提供详实完善的流行病学资料。

如脑出血，其最常见病因是高血压合并细小动脉硬化，但其他病因如动静脉畸形、脑血管淀粉样病变以及白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等血液病也均可能造成脑出血；对于非高血压性的脑出血患者，根据脑出血的相关危险因素对患者的脑出血病因进行追述和补充，不仅能够体现脑出血的病因，也能通过病因查找，找到脑出血诊疗的其他侧重点，如对血友病患者调整止血剂用量，对动静脉畸形、脑血管淀粉样病变等进行病变血管的切除等措施，提高脑出血的救治能力［8］。

又如营养不良的患者，其常见病因包括喂养不当、不良饮食习惯、家庭收入及虐待等导致的摄入不足，或因长期腹泻、吸收不良或糖不耐受等导致的吸收不足；也有可能是因为一些代谢和内分泌疾病而引起的。另外唇颚裂、食管狭窄等先天性畸形以及恶性肿瘤均会导致营养不良。单纯的对患者进行营养物质、电解质的补充只能在短期纠正营养不良的症状，只有针对性的对营养不良的病因进行干预，才是治疗营养不良的有效措施［9］。

4 疾病发展链在临床诊断和编码中的问题

采用疾病发展链对疾病各个发展阶段进行诊断梳理，能有效的将疾病各个阶段发生的并发症填写完整，但运用疾病发展链追查疾病时，仍需要注意以下几个问题：

4.1 运用疾病发展链对重症疾病的并发症进行追查时，除了和重症疾病相关的其他并发疾病以外，还有很多与原发疾病和并发疾病相关的症状和体征，若对一个疾病终末期患者的全部进行疾病和症状体征编码，其编码数量将极大上升，不利于医院的数据管理，所以在对疾病不同阶段的并发疾病进行编码时，主要应该针对当前阶段疾病出现的特异性的并发疾病和无法被当前疾病所包含的症状进行编码；对于一些典型的共性疾病体征，则可以少编码或者不编码。如肝硬化患者，早期即普遍存在食欲减退的症状，并且随着疾病的发展，食欲减退这一症状不仅不会消除，而且会随着疾病的发展而更加严重，对于这种贯穿疾病发展全时期的非特异性症状体征，可以不进行诊断和编码；

4.2 运用疾病链理念进行诊断和编码的补充，只是为疾病诊断编码提供合理有效的完整性质量提升路径，但在具体的诊断编码工作中，必须以患者疾病发展的事实为依据，以患者实际发生的疾病来进行诊断和编码，不可脱离患者实际情况凭空对患者进行诊断和编码的增补；遇到记录不明的危重患者，需及时与临床医生沟通患者病情和诊断，提高医生的诊断精度和编码员的编码完整度。不能为了“套高”DRGs严重合并症分组而对疾病诊断和编码进行不实际符合患者当前疾病事实的增加，特别是一些如心力衰竭、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭或休克等器官衰竭或严重危害患者生命健康的诊断。无论是医生还是编码员，所增加的诊断和编码都必须要有查体记录或者相应的检查化验报告单作为佐证［10］。

4.3 疾病编码校验系统作为编码员工作的有效补充能极大的提高编码员的编码正确率，目前疾病校验程序多采用国际疾病分类第一卷的相关规则作为校验依据，多为编码正确性的检验，缺少编码完整性，特别是重症疾病编码完整性的校验；将疾病链理念作为编码校验规则，对疾病编码进行校验，当存在重症疾病编码但缺少相关其他疾病时予以提醒，能更有效的提高编码的完整性［11］；还可以将检查化验等以及报告进行智能化的设置，当患者出现危急值或者专科认为必须进行干预处理的阳性检查检验报告，医院系统自动提醒医生对此类报告内容进行诊断，提高患者的疾病诊断完整性［12］。

4.4 医生作为临床诊断的第一责任人［13］，在诊断中就应将患者的全部疾病诊断完整，但由于医生缺少疾病分类和疾病统计工作的相关知识，在书写诊断时就可能会遗漏特异性的重症疾病并发症，若病案编码人员缺少疾病发展链的概念，则很难对疾病的发展进行追查，也就难以避免的出现诊断和编码缺漏，若直接由医生参与诊断编码，则疾病编码的错误率会极大地提高［14-15］。所以在工作中，医生和编码人员更应该增加双向沟通，编码员需向临床医生传授疾病分类和疾病编码的相关知识和概念，使其了解文字上的重症等修饰词并不能替代掉重症疾病的并发症，也需要向医生了解疾病的发生和发展的过程特点，提高对重症疾病诊断编码的敏感度，达到医生和编码员的共同促进。提高医院诊断编码精度准度并提高医院病案诊断信息的利用能力［16］。

通过疾病发展程度规律的疾病链，编码员能够更加合理有效的对首页诊断加以检查，查找出临床诊断上的诊断缺漏，通过及时反馈和沟通，让医生及时增补患者的其他诊断，以便更好的对疾病的严重程度进行分类，弥补了ICD-10不区分疾病严重程度的不足；而通过完善疾病合并症诊断，更能进一步提升DRGs的分组质量，提高医院的DRGs收益，提升医院的CMI水平，降低医院的低风险死亡比例。