电子结肠镜检查在儿童下消化道出血中的应用价值*

王姣，钟雪梅，宫幼喆，马昕，朱丹，宁慧娟

（首都儿科研究所附属儿童医院消化内科，北京100020）

儿童下消化道出血（lower gastrointestinal bleeding，LGIB）发生率低于上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）[1]，其病因既有消化系统疾病也有全身性疾病的消化系统改变，病变可累及屈氏韧带至肛门，为消化道疾病的诊疗难点之一。近年来，随着放射学技术的发展和先进医疗设备的应用，LGIB 的诊疗水平取得了长足进步，消化内镜特别是电子结肠镜，在LGIB 的诊断及治疗中发挥了关键作用[2]。而随着电子结肠镜在儿童中的广泛应用，一些安全和可靠性问题随之暴露。在电子结肠镜检查中，因低龄患儿肠道发育不完全引发的进镜困难也引起了关注。本文旨在探讨电子结肠镜在儿童LGIB 中的应用价值和安全性，以及在低龄患儿中胃镜代电子结肠镜的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月－2020年3月267 例于本院消化内科住院并行电子结肠镜检查确诊为非感染性LGIB 患儿的病例资料。其中，男160 例，女107 例，男女比例1.50∶1.00，中位年龄3 岁（1 个月～16岁），平均年龄4.22岁。

纳入标准：①临床中血便或大便潜血阳性，并经电子结肠镜检查住院的患儿；②年龄1 个月～16 岁。排除标准：①经胃镜确诊为UGIB；②伤寒、阿米巴、细菌性痢疾和其他感染性LGIB；③吞入母亲血液或鼻咽部、上呼吸道出血吞入胃内者；④因饮食或服用相关药物所致的假性消化道出血；⑤凝血功能异常所致的LGIB。

1.2 设备及麻醉剂（镇静剂）

1岁以上的患儿采用奥林巴斯CF-HQ290I型电子结肠镜（镜长133.0 cm，外径12.8 mm），麻醉剂选用丙泊酚；1 岁以下或体重小于10 kg 的患儿采用奥林巴斯GIF-XQ260 型胃镜（镜长103.0 cm，外径9.0 mm），镇静剂选用咪达唑仑。

1.3 术前准备

给予患儿必要的心理疏导。向患儿监护人介绍内镜检查的目的、可能的风险及处理措施，并签署知情同意书。完成血常规、凝血功能、输血及感染标志物检测。术前2 d予以流质饮食，术前1 d予以聚乙二醇电解质散行肠道准备，术前1 h视情况予以清洁灌肠；对于血红蛋白＜70 g/L的患儿行输血治疗，待病情稳定后行电子结肠镜检查，肠道清洁采用0.9%氯化钠灌肠。

1.4 电子结肠镜检查

患儿采取左侧卧位，病情允许时，循腔进镜至回肠末端。如遇视野受粪便及出血影响、疼痛不能耐受和肠腔狭窄无法通过等情况时，应终止进镜。依据疾病情况决定黏膜组织学检查的数量及部位[3]。

2 结果

2.1 不同年龄段占比

按年龄段划[4]分为：婴儿期（1个月～1岁前）39例（14.61%），幼儿期（1 岁～3 岁前）67 例（25.09%），学龄前期（3岁～6岁前）79例（29.59%），学龄期（6 岁～11 岁前）50 例（18.73%），青春期（11～16岁）32例（11.98%）。

2.2 病因构成

267 例中207 例（77.53%）患儿同时行胃镜检查并排除了UGIB。236例明确诊断的患儿中，确诊为肠道息肉100例（结肠息肉53例，直肠息肉47例）、结直肠炎48 例（结肠炎22 例，直肠炎26 例）、炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）32 例（溃疡性结肠炎17 例，克罗恩病15 例）、过敏性疾病33 例（过敏性结肠炎25例、嗜酸细胞性胃肠炎8例）、过敏性紫癜（Henoch-Shönlein purpura，HSP）19例、白塞病3 例、移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）1例。其中，肠道息肉、IBD、嗜酸细胞性胃肠炎、过敏性结肠炎和白塞病的诊断阳性率达100.00%。

电子胃肠镜未明确诊断的31 例患儿，进一步行胶囊内镜检查，明确诊断为GVHD 1 例、克罗恩病4例；行核素显像（emission computed tomography，ECT）检测，诊断为肠道畸形16 例（梅克尔憩室14例、肠重复畸形2 例）。余10 例患儿出血原因不明。见附表。

附表 267例LGIB患儿病因构成Attached table Etiological composition of 267 children with lower gastrointestinal bleeding

2.3 电子结肠镜检查相关情况

本研究267 例患儿行镜检268 次（1 例因肠道清洁度不佳行二次电子结肠镜检查），其中电子结肠镜检查227例，胃镜代电子结肠镜检查41例，共完成全结肠检查234例，总体盲肠插管率为87.31%，胃镜代电子结肠镜盲肠插镜率为70.73%，电子结肠镜盲肠插镜率为90.31%。总体肠道清洁满意率达90.64%。通过内镜直视下局部止血治疗29 例，镜下高频电凝电切治疗肠道息肉100例。

内镜下见异常236例，阳性率88.39%。肠道息肉患儿电子结肠镜下可见：①息肉大小不一，直径多为2.0 cm 以下，最大直径3.5 cm；②形态以有蒂息肉为主；③单发息肉88 例，分布于直肠47 例、结肠41例；多发息肉12例。

2.4 病理学检查

病理结果提示息肉以幼年性息肉为主，占比89.88%，其中1 例为错构瘤，确诊为P-J 综合征；15例克罗恩病均可见慢性炎症浸润，其中4例可见干酪样肉芽肿，部分可见溃疡及嗜酸细胞增多。17 例溃疡性结肠炎均以慢性活动性炎症及嗜酸细胞增多为主，6 例可见隐窝脓肿。8 例嗜酸细胞性胃肠炎结肠黏膜可见程度不等的充血水肿、不规则糜烂或溃疡。19 例腹型HSP 肠镜下可见黏膜弥漫性充血水肿，伴有出血、糜烂和溃疡等表现。见附图。

附图 不同病因的LGIB电子结肠镜下所见Attached fig.Electronic colonoscopy findings of lower gastrointestinal bleeding with different causes

2.5 并发症发生情况

检查中累计发生心率轻度下降6次，予以阿托品后恢复正常，未见过敏和呼吸心跳骤停等严重并发症发生。检查中累计发生肠道轻度出血5次，无肠道穿孔发生。

2.6 血红蛋白浓度

267 例患儿中，194 例血红蛋白在正常范围，46例轻度贫血，25例中度贫血，2例重度贫血。

3 讨论

LGIB 的病因构成复杂，特征性表象少，加上儿童语言表达及理解能力尚不成熟，病史采集及体格检查取得的信息可靠性差，疾病诊断困难，且儿童对出血的耐受较成人差。因此，准确及时判断出血的性质、部位和原因对提高儿童LGIB 的诊疗效果有重大意义。电子结肠镜检查的开展提高了LGIB 出血的诊断效率，为首选检查方法[5]。

3.1 电子结肠镜在儿童LGIB应用中的安全性

电子结肠镜检查作为侵入性检查手段，其安全性是临床医生及患儿家属较为关注的问题之一。由于儿童肠道肠腔细小，肠壁薄且血管丰富，操作不当易导致肠道出血甚至穿孔。常规电子结肠镜检查会兴奋迷走神经导致腹痛及肠管痉挛，儿童耐受性差，易产生躁动情绪，增加了操作的难度与风险。无痛电子结肠镜的应用，有效地解决了上述困扰，提高了总体盲肠插镜率。但麻醉剂的应用也引发了一定的争议，提高麻醉意外风险的同时，可能掩盖因侵入检查导致的医源性腹胀和腹痛刺激，增加了穿孔的风险。目前，应用于儿童的麻醉剂主要为丙泊酚（本院1岁以下患儿采用咪达唑仑），其具有良好的镇痛作用，起效快、药效短，停药10 min 患儿即能清醒，完全苏醒较快。本中心电子结肠镜检结果表明，只要严格把握电子结肠镜检查的适应证及禁忌证，并遵守电子结肠镜检者操作原则，无痛电子结肠镜检查即是安全可行的。THAKKAR[5]对7 792例儿童肠镜进行总结后发现，并发症发病率为1.1%，约50%表现为肠道出血，穿孔率为0.01%。国内文献[6]报道，结肠镜操作中医源性肠穿孔发生率为0.017%。随着电子结肠镜检查的普及和检查者操作技术的成熟，电子结肠镜检查的风险逐步降低。

3.2 电子结肠镜在儿童LGIB病因诊断中的应用

电子结肠镜检查直观可靠，可发现结直肠至回肠末端的病变，可结合病理活组织检查对病变部位性质进行判定，并实现疾病同步化的诊断与治疗。有研究[7]表明，电子结肠镜对儿童LGIB的病因诊断率可达80.7%～87.5%。本研究的阳性率为88.38%，与文献[7]报道基本一致；前6位病因依次为肠道息肉、结直肠炎、IBD、过敏性结肠炎、HSP 及梅克尔憩室，与国内外研究[8-9]基本相近。电子结肠镜在肠道息肉及IBD的诊断中具有巨大优势，本文IBD阳性率达100.00%。儿童IBD的发病率呈逐年增加趋势，加拿大一项为期12年的研究发现，0～16岁儿童IBD的发病率从9.68/10 万上升至38.25/10 万[10]。本中心IBD 历年诊断例数支持这一观点，考虑与IBD发病增多和儿科医生对该疾病认知水平提高有关，电子结肠镜结合病理学检查也提高了该疾病的诊断阳性率。电子结肠镜为IBD诊断的首选检查，镜下可以直接观察到IBD 的病灶位置、连续性及病理改变类型，内镜下黏膜染色可以提高黏膜病变的辨别能力，组织学检测有助于判定疾病是处于活动期还是缓解期。本研究显示，电子结肠镜在导致儿童LGIB 的前4 位病因中均有很好的诊断效果。对于血管畸形及病变位于小肠的LGIB，电子结肠镜诊断效率不高，但为其明确诊断提供了排查方向，提高了整体诊疗效果。

3.3 电子结肠镜在儿童LGIB治疗中的应用

除诊断外，电子结肠镜在LGIB 的治疗中也发挥着重要作用，可结合金属钛夹、电凝、电切和可拆卸的环网等，在内镜直视下行局部止血治疗。本研究中，29例行内镜直视下局部止血治疗，效果均较好。电子结肠镜在儿童息肉的治疗中具有独特优势，儿童息肉通常为1.0～3.0 cm 或更小，且有蒂，可通过电子结肠镜工作通道使用圈套钢丝环进行息肉切除，术中出血可配合高频电凝止血技术进行控制，本研究100例肠道息肉患儿均行镜下高频电凝电切治疗，治愈率达100.00%。

3.4 婴儿期儿童胃镜代替电子结肠镜的可行性分析

儿童肠腔细小，袋囊发育不完全，结肠系膜相对较长且更脆弱，盘曲度高，电子结肠镜检查过程中视野暴露不佳，操作难度大。国内儿童专用肠镜的采用度较低，而成人用电子结肠镜内径较大，对婴儿期及体重较轻的患儿易造成损伤。因此，本院对年龄小于1 岁及体重小于10 kg 的患儿采用胃镜代电子结肠镜进行检查。胃镜与电子结肠镜的构造原理及结构基本相同，原则上胃镜满足替代电子结肠镜检查的基本条件，虽然目前尚无指南及厂家推荐该种用法，但国内外均可见相关文献研究，验证了其安全性和可行性[11-12]。胃镜的优势在于其内径较小，且镜身短、灵活度高。有研究[13]表明，小内径可以减少对幼儿肠壁的损伤，降低术后腹痛等症状的发生率，并可缩短手术时间。但胃镜代电子结肠镜检查也存在部分缺点，胃镜与电子结肠镜相比，缺乏调节软硬的功能，且两者弯曲度存在差异。本院采用的胃镜弯曲角度为向上210°、向下90°、向左100°和向右100°，而电子结肠镜的弯曲角度为向上180°、向下180°、向左160°和向右160°，检查过程中虽易发生结襻，但解襻时对肠道的损伤较小。胃镜代电子结肠镜检查对操作者水平要求较高，操作者需充分掌握操作技巧。

3.5 电子结肠镜在儿童LGIB诊疗中应用的局限性

临床中部分消化道出血患儿经胃镜排除UGIB后，行电子结肠镜检查仍未能发现出血病灶，可能由于病变较轻，多表现为自限性，检查时已经完成自我修复。而对于经胃肠镜检测后仍不能明确出血病灶、并表现为持续性出血及间断反复出血的患儿，则应提高警惕，临床中将此类患者诊断为不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB），约占消化道出血的5%[14]，其中儿童OGIB多为LGIB[15]，这是电子结肠镜在儿童LGIB 诊断中的局限性体现。一方面由于病变可能位于电子结肠镜的盲区，即十二指肠下段至回肠以上部位；另一方面，肠道畸形等疾病单纯依靠电子结肠镜检查无法完成诊断。本研究中肠道畸形的确诊均依赖于ECT检查，有研究[16]认为，ECT是梅克尔憩室等小肠出血性疾病的首选检查。临床对于OGIB 患儿，可在完成胃肠镜检查后继续行小肠镜、胶囊内镜、ECT、腹腔镜检查和外科开腹探查等手段明确诊断，儿童OGIB应重点考虑肠道畸形的可能性。

此外，电子结肠镜检查效果对于肠道准备情况有较高依赖性，不充分的肠道准备会降低结肠镜诊断的阳性率，增加二次检查的风险。有研究[17]表明，儿童年龄与肠道清洁度呈负相关，推测与低龄患儿饮食结构精细、更容易清洁有关。本中心参照欧洲儿童胃肠病学、肝病学和营养学学会（European Society Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition，ESPGHAN）联合欧洲胃肠道内镜学会（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）制订的儿童消化内镜指南[18]，按其推荐的聚乙二醇电解质散作为肠道清洁剂，肠道清洁满意率达90.64%，肠道清洁效果较好。

综上所述，导致LGIB 的病因多样，各年龄段病因构成及部分疾病在患儿不同发育阶段分布存在差异，对患儿的危害也不同，临床中应在密切关注病情的基础上，完善全面的辅助检查，积极寻找病因，进行针对性治疗。电子结肠镜检查安全高效，在LGIB的诊断与治疗中均发挥着重要作用，对于1岁以下或体重小于10 kg 的患儿采用胃镜代电子结肠镜检查亦安全可靠。但本研究为单中心回顾性研究，存在一定的局限性。