基于“三线五面”膜解剖的腹腔镜根治性膀胱切除术治疗男性膀胱癌的疗效观察（附34例报告）*

叶超，吴志坚，陈晓峰，孙建明，张凯，邹义华

（1.南华大学附属郴州医院泌尿外科，湖南郴州423000；2.郴州市第一人民医院泌尿外科，湖南郴州423000）

目前，我国人口已经逐渐趋向老龄化，而随着医学影像技术的发展，我国膀胱癌的发病率呈现逐年上升趋势，男性发病率约为女性的3.3 倍，城市人口发病率约为农村的2.4 倍[1]。膀胱癌已成为我国泌尿外科临床上常见的恶性肿瘤之一，其中肌层浸润性膀胱癌约占初发膀胱肿瘤的30%。根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术能提高患者生存率，避免局部复发和远处转移[2-3]，已成为肌层浸润性膀胱癌（T2-4aN0-xM0）、治疗失败的非肌层浸润性膀胱癌以及膀胱非尿路上皮癌的标准治疗方法[4]。根治性膀胱切除术的手术方式有开放手术和腹腔镜手术，两者在总体并发症发生率、术后切缘阳性率以及淋巴结清扫效果方面差异不大[5]。然而，开放手术出血量较多、术后恢复较慢，腹腔镜手术则在微创与快速康复方面优势明显[6]。自2018年以来，笔者通过技术创新与改良，按照“三线五面”的技术路线，运用膜解剖技术精准分离，将腹腔镜根治性膀胱切除术的手术步骤标准化、程序化，取得了满意的治疗效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年1月－2020年4月于郴州市第一人民医院泌尿外科行腹腔镜根治性膀胱切除术的男性患者34 例，年龄54～83 岁，平均（66.6±7.9）岁；多发肿瘤12 例，单发肿瘤22 例，其中位于三角区3 例，左侧壁6例，右侧壁7例，底部4例，顶部2例；肿瘤直径1.5～7.5 cm，平均（3.6±1.6）cm；12 例曾行经尿道膀胱肿瘤切除术，4例曾接受三次以上经尿道膀胱肿瘤切除术；伴随疾病：高血压3例，糖尿病1例，肾功能不全3 例，中度贫血4 例，冠状动脉粥样硬化性心脏病行冠脉支架置入术1 例；术前临床分期：cT2N0M020例，cT3N0M010例，cT4aN0M04例。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准经影像学检查[膀胱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、CT 尿路成像（computed tomography urography，CTU）]、尿道膀胱镜检查及组织学检查确诊为膀胱尿路上皮癌（T2-4aN0-xM0）、高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3、卡介苗治疗无效的原位癌；反复复发的非肌层浸润性膀胱癌；经尿道膀胱肿瘤切除术和膀胱灌注治疗无法控制的广泛乳头状病变及膀胱非尿路上皮癌。

1.2.2 排除标准严重心肺功能障碍、无法耐受全身麻醉、凝血功能障碍和过度肥胖等。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备术前使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集治疗者停药7～10 d，换用低分子肝素皮下注射桥接治疗，并于术前12 h 停用。术前2 或3 d开始肠道准备，从低渣半流质饮食到全流质饮食，术前12 h禁食，开始口服复方聚乙二醇电解质散溶液清除肠道内容物，术前4 h 禁饮。术前30 min 静脉预防性使用抗菌药物，手术时间超过3 h者术中追加1次。

1.3.2 腹腔镜操作通道建立气管插管全身麻醉，患者仰卧位，臀部垫高10 cm，头部降低15°。采用5点穿刺法，在脐上1 cm 处切开皮肤、腹直肌前鞘，置入10 mm套管，用于放置腹腔镜镜头，腹腔镜监视下于左右腹直肌旁、脐下约3 cm 处置入12 mm 套管，于左右髂前上棘内上方3 cm处置入5 mm套管。

1.3.3 手术步骤建立手术操作通道后，探查腹腔、盆腔有无粘连及转移灶，切开右侧输尿管表面腹膜及腹膜下脂肪，建立输尿管鞘平面。循输尿管鞘向远端游离至输尿管与输精管交汇处，循输精管后方平面向远端游离，离断输精管壶腹部，建立并适当扩大直肠前平面。依髂外动脉追踪至髂内动脉起始部，循髂内动脉前方向远心端游离至脐动脉起始部，建立并扩大脐动脉外侧平面（附图A）；于脐内侧韧带与腹壁融合处切开腹膜、腹膜外脂肪至耻骨弓表面，于内环口处离断输精管，建立骨盆侧壁平面（附图B）；将骨盆侧壁平面与脐动脉外侧平面沟通（附图C），沿膀胱周围脂肪与髂外、闭孔淋巴脂肪之间无血管平面向盆底方向分离，于闭孔静脉内侧切开闭孔脂肪至盆壁筋膜，切开盆筋膜折返处，分离前列腺与肛提肌的间隙。以带线血管夹临时夹闭并离断输尿管，离断膀胱侧韧带，同法处理左侧。沿直肠前平面向远端分离至前列腺尖部，离断前列腺侧血管蒂。于脐下切断脐尿管及脐内侧韧带，建立耻骨后平面，切断耻骨前列腺韧带及残余盆筋膜，缝扎并离断阴茎背深静脉复合体，以血管夹夹闭尿道并予以离断，整块切除膀胱、前列腺、双侧精囊腺及输精管壶腹部，完成根治性膀胱切除术。接着施行腹腔镜盆腔淋巴结清扫术与开放小切口尿流改道术。

附图 腹腔镜下解剖结构Attached fig.Anatomical structure under laparoscope

1.4 观察指标

记录患者手术时间、术中出血量、输血情况、周围脏器损伤情况、术后病理类型及切缘情况、术后疼痛评分、肠道功能恢复时间和术后住院时间。

1.5 随访

患者出院后每3个月复查血常规、尿常规、肾功能、胸片及腹部超声，必要时行胸腹部盆腔CT 扫描等检查。随访方式包括门诊复查和电话随访等。

2 结果

34 例患者均顺利完成手术，腹腔镜根治性膀胱切除手术时间（包括盆腔淋巴结清扫时间，不包括尿流改道手术时间）160～240 min，平均（185.6±20.3）min；术中出血量200～500 mL，无输血病例；术后病检结果：pT1N0M02 例，pT2N0M018 例，pT3N0M011 例，pT4aN0M03 例。术后病理类型：低级别尿路上皮癌4例，高级别尿路上皮癌30例，其中高级别尿路上皮癌伴肉瘤样癌1 例；手术切缘均为阴性；术后肠道功能恢复时间（2.8±0.6）d，术后出现1 例粘连性肠梗阻，经非手术治疗后肠道功能恢复；术中术后无严重并发症；术后住院时间10～15 d，平均（12.5±2.6）d；术后疼痛评分1～5 分，平均（3.1±1.1）分；术后随访6～28 个月，平均（12.5±7.8）个月，暂无局部复发与远处转移。

3 讨论

膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，其组织学类型以尿路上皮癌最多见，占90%以上，其他少见类型包括鳞状细胞癌、腺癌等，膀胱癌较为明确的两大致病危险因素是吸烟和职业接触致癌芳香胺[7]。根据膀胱肌层是否受侵犯可分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。非肌层浸润性膀胱癌的主要治疗手段为经尿道膀胱肿瘤切除术辅以术后灌注治疗，近年来开展的激光经尿道膀胱肿瘤整块切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌取得了满意的效果[8]；而对于治疗失败的非肌层浸润性膀胱癌，尤其是高危非肌层浸润性膀胱癌以及肌层浸润性未转移的膀胱癌，宜选择根治性膀胱切除术[7]。根治性膀胱切除术的手术方式可分为开放手术和腹腔镜手术两种，自1992年PARRA等[9]报道首例腹腔镜全膀胱切除术以来，腹腔镜技术在根治性膀胱切除术中得到了广泛开展。随着医疗技术的提高及医疗设备的改进，微创手术逐渐成为外科手术的主流，腹腔镜根治性膀胱切除术已日趋成熟。

手术安全性、肿瘤根治性原则无疑是医生决定手术方式前首要考虑的问题。国内外已有大量研究[10-14]显示，腹腔镜根治性膀胱切除术的围手术期并发症明显少于开放手术。尽管目前尚缺乏大样本、长期随访的前瞻性研究支持腹腔镜根治性膀胱切除术的远期肿瘤学结果，但一项中位随访时间达3年、最长达7年的回顾性研究证实了腹腔镜根治性膀胱切除术与开放手术控瘤效果相似[15]。腹腔镜手术具有术中视野清晰、失血少、术后疼痛轻和恢复快等优势[16]，深受外科医生与患者青睐，在我国大型医疗中心中，腹腔镜根治性膀胱切除术已逐步取代开放手术成为肌层浸润性膀胱癌的主流手术方式。

腹腔镜根治性膀胱切除术涉及器官切除与功能重建，包括前盆腔器官根治性切除、盆腔淋巴结清扫以及尿流改道，手术步骤繁多、耗时久、学习曲线长，且容易出现大血管损伤、肠梗阻甚至肠瘘等严重并发症，一直被认为是泌尿外科最复杂的手术之一。尽管已有现成的手术策略可供借鉴[17]，但基层医疗机构依然很难开展本术式。本研究按照“三线五面”的技术路线（“三线”即三条主线：输尿管、输精管和脐内侧韧带；“五面”即五个无血管平面：输尿管鞘平面、直肠前平面、脐动脉外侧平面、骨盆侧壁平面、耻骨后平面），优化腹腔镜根治性膀胱切除手术策略。首先顺着输尿管鞘平面向膀胱方向游离至输尿管与输精管交叉处，进而转向输精管后方并向盆腔方向游离，很容易就能显露精囊腺及前列腺底部，再分离窦周隙建立直肠前平面，并根据显露情况适当向前列腺尖部方向游离。沿髂内动脉游离、显露脐动脉，早期建立脐动脉外侧平面，既可为后续骨盆侧壁平面扩大指明方向，还可避免因血染位于低位的脐动脉外侧平面而误伤髂内血管。顺着脐内侧韧带以外的无血管平面向背侧分离，可以准确进入膀胱周围脂肪与髂外、闭孔淋巴脂肪之间的无血管平面，为术后pN 分期的准确性提供保障。至于是先行根治性膀胱切除再行盆腔淋巴结清扫，还是先行盆腔淋巴结清扫再行根治性膀胱切除，孰优孰劣尚无定论，但笔者体会到，在盆腔淋巴结清扫之前先行根治性膀胱切除，可一定程度上避免术者反复进出操作器械，从而降低髂血管的误伤率。

膜解剖为近年来提出的新兴名词，2015年以来胃肠外科学者龚建平教授先后多次阐述了膜解剖相关理论[18-19]，从胚胎期中胚层的演变阐述了膜的起源，认为膜解剖是指广义的系膜与系膜床的解剖，两者由筋膜和（或）浆膜构成。几乎每个器官都有膜，在实质脏器中以“门”或“蒂”的形式呈现，而在空腔脏器中却表现为形态多样的系膜，这些广义的系膜都躺在其系膜床上，膜就像信封一样包有器官、组织及其所属血管、淋巴脂肪组织，形成组织板块。癌细胞除了通过直接蔓延、淋巴道转移、血行转移、种植性转移外，还存在系膜内脂肪间的转移，被命名为“第五转移”。相邻器官或组织所属筋膜之间的无血管层面被认为是“神圣层面”（holly plane），腹腔镜下所见“天使的发丝”（angel hair）就是这种“神圣层面”的标志，通过“神圣层面”整块切除肿瘤，可实现真正意义上的根治性原则，还能避免对周围脏器的损伤。

按照上述“三线五面”手术思路，运用膜解剖技术精准分离，充分发挥腹腔镜下膀胱周围解剖结构清楚、组织层次分明的优势，可保证少血或无血手术视野，为安全根除肿瘤、提高手术效率以及减少周围器官损伤提供有力保障。术中以“线”定“面”，顺藤摸瓜、步步为营、逐步推进，通过相对无血管平面的建立、扩大与沟通，将复杂的手术简单化，将繁琐的步骤程序化，提高了手术的观赏性与艺术感，使得手术步骤可重复及可复制，进而缩短年轻医师的学习曲线。

本研究显示，34 例患者均顺利完成手术，无输血病例，手术切缘均为阴性；术后出现1例粘连性肠梗阻，经非手术治疗后肠道功能恢复，术中术后无严重并发症；随访6～28 个月，平均（12.5±7.8）个月，暂无局部复发与远处转移。

综上所述，按照“三线五面”手术思路，运用膜解剖技术实施腹腔镜根治性膀胱切除术，围手术期安全、近期疗效满意，值得临床推广运用，但其远期疗效还需更大样本、更长随访时间的前瞻性研究进一步证实。