介入溶栓治疗胸腔镜下肺癌根治术后高危肺栓塞的经验分析*

沈松鹤，赵锡利，朱鸷翔，赵森，周青，王志学

（河南大学第一附属医院放射介入科，河南开封475000）

肺癌为临床常见肿瘤之一，其恶性程度较高，严重威胁着人们的生命健康。有报道[1-2]称，肺癌的发病率和死亡率迅速增长，其中男性肺癌发病率及死亡率均已增长至恶性肿瘤首位，女性居第二位。近年来，随着临床相关检测技术的发展，使早期发病阶段的肺癌得到了有效监测，并获得及时治疗。在肺癌治疗过程中，手术常为主要治疗方案，包括传统开胸手术和胸腔镜手术[3-5]。随着胸腔镜手术经验的积累，其治疗效果已获得国内外专家的广泛认可，且肺癌根治术相关并发症呈减少趋势。高危肺栓塞（pulmonary embolism，PE）为肺癌常见并发症之一，临床症状主要为晕厥、缺氧性休克甚至猝死，其病情发展较快，具有较高的死亡率，是临床医生面临的巨大挑战。本研究对本院3例胸腔镜下肺癌根治术后并发高危PE的治疗方式进行探究，总结高危PE介入溶栓的临床治疗经验，旨在为此类疾病的治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年就诊于本院的3例胸腔镜下肺癌根治术后发生高危PE的患者作为研究对象。3例患者均为女性，年龄分别为68、63和66岁，高危PE发生时间分别为胸腔镜下肺癌根治术后50、47 和51 h。患者出现高危PE 后接受不同溶栓方式治疗，治疗时间分别为病发后60、51 和55 min。采用Qanadli 评分标准进行肺动脉栓塞评分，平均（6.10±1.58）分。其中，1 例接受单纯静脉溶栓治疗，1 例接受单纯动脉介入溶栓治疗，1例接受静脉肺动脉联合介入溶栓治疗。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准[6]：①通过病理学检测确诊为肺癌，接受胸腔镜下肺癌根治术，术后出现异常情况时，经肺部影像学诊断确诊为高危PE；②发生急性心力衰竭而造成心排血量明显减少者；③有血压异常和短暂休克者；④签署知情同意书，同意参与本研究者。

排除标准[7]：①对溶栓治疗相关药物产生过敏反应者；②肺癌根治术后发生低危PE；③病例资料保存不够完整；④存在心脏功能或肾功能缺陷和其他脑部血管类疾病者。

1.3 方法

1.3.1 静脉肺动脉联合介入溶栓患者66岁。入院治疗前出现胸闷和咳嗽等症状。经影像学检查，初步诊断为肺癌。治疗前进行过敏原测试，以确保治疗过程中可进行相关药物的使用。完善术前检查，行胸腔镜下肺癌根治术，术后病理学提示为肺癌。术后护理包括消毒、化痰和双下肢肢体气压治疗等，由于胸腔镜下手术创口较小，患者恢复较快，术后32 h即可进行床下简单活动。51 h后进行简单床下活动时突发异常，出现急性休克，意识逐渐丧失。医护人员对其血压、心率、心电图和瞳孔等基本生理指标进行监测，患者血压为76/54 mmHg、心率132次/min，两侧瞳孔表现正常，心电图出现非特异性ST-T 改变，呼吸急促并出现呼吸困难，中心静脉压（central venous pressure，CVP）和平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）上升。主治医师对患者实施紧急救治，立即进行肺动脉高压吸氧、超声心动图及动脉血气分析，联系床旁心脏彩色多普勒超声，经床旁CT 血管造影（CT angiography，CTA）确诊为血栓形成，且患者双下肢呈现部分血栓，通过心血管外科和重症医学科医师紧急会诊，确定为高危PE。立即皮下注射肝素，静脉注射适当单位的尿激酶。与患者家属商议，签署手术同意书。发病后55 min行静脉肺动脉联合介入溶栓治疗[8-10]：经右颈内静脉穿刺插入5F导管鞘，采用超滑导丝将4F或5F的猪尾导管谨慎插入至主干肺动脉，完成肺动脉造影，以显示血栓部位、大小和范围，将导管缓慢插入至涉及栓塞的肺动脉其他分支。经检查确认后，利用导管及超滑导丝旋转以破碎和清除栓塞，破碎过程中，需经导管注入适当单位的尿激酶，应严格控制注入速率；溶栓治疗后，患者心率得到明显缓解（118次/min），意识逐渐恢复，随后再次行肺动脉造影，观察到患者血流得到改善，静脉注入rt-PA 44 mg，首先给予10 mg 静脉推注，其余34 mg在2 h 内匀速静脉泵入[11]；完成静脉肺动脉联合介入溶栓治疗后，需持续利用肝素抗凝，同时每天口服华法林3 mg，当胸腔引流增多且血小板出现减少时，应撤去肝素，补充红细胞、血浆和血小板，使其维持正常水平。根据患者各项生理指标恢复情况，复查肺动脉造影，显示肺部充盈良好。待患者病情基本好转并进行CTA 复查后，可办理出院，出院后需继续服用华法林（抗凝类药物）6个月，以减少并发症发生。

1.3.2 单纯肺动脉介入溶栓患者63 岁。入院治疗前常出现咳嗽和体温异常，入院后通过CT 检查，疑似肺癌。对患者进行溶栓相关药物试敏，确保治疗过程的安全性。完善术前检查，行胸腔镜下肺癌根治术，术后病理学提示为肺癌。术后护理包括消毒、化痰和双下肢肢体气压治疗等。患者术后35 h可进行床下基本活动。患者于术后47 h在摄取食物过程中突发胸闷、呼吸异常，随后意识模糊并晕厥。医护人员立即对其血压、心率和心电图等基本指标进行监测，患者血压为73/50 mmHg、心率135次/min，两侧瞳孔表现正常，心电图显示非特异性异常，CVP 和MAP 上升。彩色多普勒超声显示右心结构和功能改变、肺动脉压（pulmonary artery pressure，PAP）明显增高，可能与栓塞面积较大有关，通过心血管外科和重症医学科医师紧急会诊，经CTA 确诊为高危PE，且双下肢无血栓。立即皮下注射肝素，静脉注射适当单位的尿激酶。与患者家属商议，签署手术同意书。发病后51 min行肺动脉介入溶栓治疗：经健侧股静脉穿刺缓慢插入5F猪尾导管至肺动脉，确定栓塞部位和范围，在超硬导管辅助下旋转将栓塞破碎，破碎过程中，需经导管注入适当单位的尿激酶，15 min后患者心率恢复为98 次/min，再次肺动脉造影以检查血栓清除情况，结果显示肺部充盈良好。待患者病情基本好转并进行CTA 复查后，可办理出院，出院后需继续服用华法林（抗凝类药物）6个月[12-13]。

1.3.3 单纯静脉介入溶栓患者68岁。高危PE发生时间为肺癌根治术后50 h，彩色多普勒超声显示PAP 明显增高，CVP 和MAP 明显上升。通过心血管外科和重症医学科医师紧急会诊，并行CTA 确诊为高危PE，且双下肢无血栓。患者出现高危PE 后接受静脉溶栓治疗的时间为病发后60 min。该患者治疗方式为静脉溶栓，以15 min 匀速度静注尿激酶4 400 IU/kg，随后静滴尿激酶2 200 IU/（kg·h）持续12 h。此时可行CT 检查，如栓塞仍然存在，可以用以上剂量持续静滴，直到血栓被清除[14-15]。当患者心率恢复到100 次/min，行肺动脉造影以检查血栓清除情况，结果显示肺部充盈良好。待患者病情基本好转并进行CTA 复查后，可办理出院，出院后需继续服用华法林（抗凝类药物）6个月。

1.4 观察指标

统计患者住院治疗时间、治疗前后PAP、动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）和D-二聚体水平，术后随访6个月并发症发生情况。

2 结果

2.1 患者治疗情况

3例分别接受单纯静脉介入溶栓治疗、单纯动脉介入溶栓治疗和静脉肺动脉联合介入溶栓治疗的患者，溶栓后住院时间分别为32、22 和11 d。单纯静脉介入溶栓治疗的患者，术前PAP 65 mmHg，术后PAP 52 mmHg，术前PaO238 mmHg，术后PaO259 mmHg，术前 PaCO231 mmHg，术后 PaCO232 mmHg，术前D-二聚体940 μg/L，术后D-二聚体610 μg/L；单纯动脉介入溶栓治疗的患者，术前PAP 65 mmHg，术后PAP 30mmHg，术前PaO240 mmHg，术后PaO278 mmHg，术前PaCO233 mmHg，术后PaCO237 mmHg，术前D-二聚体1 002 μg/L，术后D-二聚体687 μg/L；静脉肺动脉联合介入溶栓的患者，术前PAP 66 mmHg，术后PAP 26 mmHg，术前PaO237 mmHg，术后PaO286 mmHg，术前PaCO231 mmHg，术后PaCO244 mmHg，术前D-二聚体937 μg/L，术后D-二聚体852 μg/L。

2.2 术后随访

3例患者术后随访6个月，均无明显并发症发生。患者经静脉肺动脉联合介入溶栓治疗后1 个月复查CT，与治疗前相比，病灶部位明显缩小；患者经单纯肺动脉介入溶栓治疗后1个月复查CT，与治疗前相比，病灶部位缩小；患者经单纯静脉溶栓治疗后1个月复查CT，与治疗前相比，病灶部位缩小。见图1～3。

图1 静脉肺动脉联合介入溶栓治疗前后CT影像Fig.1 CT images before and after intravenous and pulmonary artery combined interventional thrombolysis

图2 单纯肺动脉介入溶栓治疗前后CT影像Fig.2 CT images before and after simple pulmonary artery interventional thrombolysis

图3 单纯静脉溶栓治疗前后CT影像Fig.3 CT images before and after simple intravenous thrombolysis

3 讨论

随着肺癌患者数量的增加和肺癌根治术后发生高危PE 的概率升高，肺癌患者死亡率迅速升高至25%～30%，高危型PE 已成为肺癌的致死因素和常见并发症之一。因此，总结高危PE 的治疗经验具有重要意义[16-18]。肺癌根治术后并发高危PE 主要表现为胸闷、发热、咳嗽、意识模糊、晕厥休克甚至窒息等；基本生理指标主要为血压异常降低、心率异常增加和呼吸困难等[19]；相关指标主要包括D-二聚体浓度升高、非特异性心电图异常、X线胸片改变、PAP明显升高、右心结构和功能改变、低氧血症、低碳酸血症等。其中，CT诊断一般表现为肺血管充盈缺损，其检出率相对较高[20]。

本研究显示，介入溶栓治疗的效果相对较好，且无并发症发生，与文献[21]报道一致。介入溶栓治疗利用导管实施造影来确定血栓发生的部位、大小和范围，可靶向注入适当单位的尿激酶，能直接清晰地监测血栓溶解状态，但对患者具有一定创伤，治疗费用相对较高，当患者出现大面积血栓时，还可通过介入的导管将血栓抽出。临床上PE的治疗方法多种多样，包括抗凝、导管介入碎栓和外科手术取栓等，其中介入溶栓主要应用于高危PE，具有良好的治疗效果。本研究根据患者治疗前后的相关指标发现，介入溶栓治疗有效率高达100%。在溶栓治疗过程中，需时刻观察肺动脉血流和压力变化，患者相关指标得到缓解时，应停止使用尿激酶等溶栓药物，调整为肝素静注。手术过程中，应严密监控患者肺部出血的情况，如突发异常，应立即停止溶栓药物的注入，并及时止血。当胸腔引流增多并出现血小板减少时，应撤去肝素，补充红细胞、血浆和血小板，使其维持正常水平。治疗后，根据患者各项生理指标恢复情况，再次行肺动脉造影复查，显示肺部充盈良好、患者病情基本好转时可办理出院，出院后需继续服用华法林（抗凝类药物），以减少并发症的发生。

综上所述，高危PE 作为肺癌根治术后的常见并发症，应受到临床医师的高度重视，为减少患者术后并发症的发生，对于肺癌根治术后发生高危PE 的患者，可采用肺动脉导管介入溶栓配合旋转机械式碎栓，并以此优化治疗方案，制定多方面的治疗策略，可改善治疗效果。采用肺动脉介入溶栓是一种安全、快速且效果显著的治疗方式。