胸腔镜辅助下钛镍记忆合金钢板内固定治疗肋骨多发性骨折患者的疗效与安全性

丁庆国，赵峰，龚晓成，韩建伟，杨爱明

（建德市第一人民医院胸外科，浙江建德311600）

肋骨骨折在胸部损伤中最为常见，高达50.00%～80.00%，随着交通运输业的发展，发病率呈快速上升趋势。单发性骨折和复位良好的多发性骨折采用保守治疗效果较好，但患者呼吸功能改善不明显，且并发症较多[1-3]。多发性肋骨骨折患者胸壁常出现软化和浮动，导致患者异常呼吸，若合并血气胸，会引起呼吸困难，死亡率较高。外科手术固定作用良好，可促进患者肺功能恢复，但传统的开胸手术对患者损伤较大，治疗效果存在较大争议[4-5]。胸腔镜辅助小切口骨折固定法对患者损伤较小，是一种更好的选择，且钛镍记忆合金板在低温下可塑形，对骨折部位起到较好的加压作用[6-7]。本研究对本院多发性骨折患者行胸腔镜辅助下钛镍记忆合金钢板内固定治疗，疗效好且并发症发生率低。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年1月－2019年12月肋骨多发性骨折患者87 例作为研究对象，随机分为对照组（n=43）和观察组（n=44）。对照组中，男34例，女9例；年龄28～57岁，平均（42.62±7.43）岁；肋骨骨折3～12根，平均（6.38±2.77）根；致伤原因：交通意外31例，高处坠落伤9例，挤压伤3例；合并血气伤26 例。观察组中，男33 例，女11 例；年龄30～62岁，平均（43.24±7.72）岁；肋骨骨折4～11根，平均（6.51±2.84）根；致伤原因：交通意外32例，高处坠落伤10例，挤压伤2例；合并血气伤28例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准通过。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：①均经CT检查，确定存在肋骨骨折≥3根；②胸部剧痛，出现反常呼吸或胸廓塌陷畸形明显、呼吸困难等。排除标准：①合并其他严重脏器疾病者；②合并呼吸道感染者；③合并肿瘤者；④合并其他部位严重创伤者。

1.2 方法

1.2.1 对照组行胸部护板外固定。在患者胸壁软化区域使用无菌敷料合并棉垫加胸部护板外固定，合并血胸或气胸患者行胸腔闭式引流，将积液或积气引流到体外；呼吸不稳定者用呼吸机辅助呼吸。

1.2.2 观察组行胸腔镜辅助下钛镍记忆合金钢板内固定。患者取侧卧位，给予静脉复合全身麻醉，在腋中线的第7 肋或第8 肋间开一1.5 cm 的切口，置入胸腔镜探查内部，清除积血后，观察肺部损伤情况，并寻找出血部位，给予电凝或缝合止血，确定肋骨骨折部位及数目（附图A），采用斜切口对主要支撑肋骨进行固定（附图B）。在患者骨折部位处，将胸壁逐层切开，暴露肋骨断端，两端剥离3.0 cm，再对肋骨断端进行解剖复位，应避免对胸膜造成损伤。根据斜行骨折的长度选择适当型号的肋骨接骨板，然后将其弯曲成肋骨走行方向，压入骨折断端，固定于断端肋骨上，观察复位后胸腔内情况（附图C）。缝合骨膜，并放置胸腔闭式引流装置。术后均给予两组患者抗感染、止痛、补充液体和营养等治疗。

附图 胸腔镜辅助下钛镍记忆合金钢板内固定治疗关键步骤Attached fig.Key steps of thoracoscopic assisted internal fixation with nickle-titanium memory alloy plate

1.3 观察指标

观察两组患者术后恢复情况、肺功能指标、治疗效果和并发症发生情况。

1.3.1 术后恢复情况ICU停留时间、机械通气时间、住院时间、下床活动时间、胸腔引流管放置时间和疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）。VAS评分：满分10 分，分值越低，表示患者疼痛程度越轻，分别在术前和术后1周对患者疼痛程度进行评估。

1.3.2 肺功能指标第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、最大自主通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）。

1.3.3 治疗效果肋骨骨折部位和周边恢复情况：局部无疼痛感，呼吸正常，评为优；胸片检查显示两侧胸廓对称良好，局部疼痛感基本消失，呼吸正常，评为良；胸片检查显示骨折部位恢复良好，局部仍有疼痛感，呼吸明显改善但尚未恢复正常，评为较好；胸片检查显示骨折部位恢复不良，局部疼痛较严重，呼吸功能无明显改善，评为差。优、良和较好者为治疗有效。

1.3.4并发症 记录并发症发生情况，包括肺部感染、肺不张和胸部畸形等。

1.4 统计学方法

选用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计量资料（如患者ICU停留时间和肺功能指标等）以均数±标准差（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料（如受伤原因和性别等）以例（%）表示，行χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况比较

观察组ICU 停留时间、机械通气时间、住院时间、下床活动时间和胸腔引流时间明显短于对照组[（3.74±0.63）和（5.58±1.21）d、（2.68±1.65）和（9.78±2.36）d、（19.46±3.27）和（26.85±2.73）d、（10.18±2.22）和（16.23±2.42）d、（4.72±1.91）和（7.23±2.12）d]，VAS 评分明显低于对照组[（3.62±1.21）和（5.89±1.34）分）]，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者肺功能比较

观察组FEV1、MVV 和FVC 明显优于对照组[（101.37±18.46）%和（88.82±16.15）%，（89.21±14.36）和（68.37±18.46）L/min，（94.26±18.25）%和（82.15±12.67）%]，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者治疗效果比较

观察组有效率（95.45%）明显高于对照组（69.77%），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组患者并发症发生率比较

观察组肺部感染、肺不张和胸部畸形发生率明显低于对照组（13.64%和37.21%、18.18% 和39.53%、0.00%和32.56%），两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表2 两组患者术后恢复情况比较（±s）Table 2 Comparison of postoperative recovery between the two groups（±s）

表2 两组患者术后恢复情况比较（±s）Table 2 Comparison of postoperative recovery between the two groups（±s）

组别观察组（n=44）对照组（n=43）t值P值ICU停留时间/d 3.74±0.63 5.58±1.21 3.97 0.006机械通气时间/d 2.68±1.65 9.78±2.36 5.38 0.000住院时间/d 19.46±3.27 26.85±2.73 6.12 0.000下床活动时间/d 10.18±2.22 16.23±2.42 7.25 0.002胸腔引流管放置时间/d 4.72±1.91 7.23±2.12 3.85 0.003 VAS评分/分3.62±1.21 5.89±1.34 5.32 0.006

表3 两组患者肺功能比较（±s）Table 3 Comparison of the lung function between the two groups（±s）

表3 两组患者肺功能比较（±s）Table 3 Comparison of the lung function between the two groups（±s）

组别观察组（n=44）对照组（n=43）t值P值FEV1/%101.37±18.46 88.82±16.15 9.58 0.002 MVV/（L/min）89.21±14.36 68.37±18.46 10.22 0.000 FVC/%94.26±18.25 82.15±12.67 9.25 0.000

表4 两组患者治疗效果比较 例（%）Table 4 Comparison of the treatment effect between the two groups n（%）

表5 两组患者并发症发生率比较 例（%）Table 5 Comparison of the incidence of complications between the two groups n（%）

3 讨论

多发性肋骨骨折患者失去了肋骨对胸廓的支撑作用，会形成连枷胸，引起反常呼吸和肺通气量减少，进而导致低氧血症，甚至呼吸衰竭，对患者生命造成严重威胁，需尽快固定骨折部位[8-9]。临床上治疗多发性肋骨骨折的原则是保证呼吸道通畅、镇痛、固定浮动胸壁、纠正呼吸及循环功能、减少并发症发生。保守治疗无法达到解剖复位效果，且患者呼吸功能恢复困难，容易引起并发症[6，8]。传统开胸手术固定肋骨对患者创伤较大，且固定的材料主要是钢丝和肋骨钢板，容易发生金属腐蚀，疗效存在较大争议。有研究[10]显示，内固定可较稳固的固定断骨，使胸廓形态恢复更快。胸腔镜辅助小切口术对患者创伤较小，且操作简便，对患者胸膜无明显损伤，是骨折内固定的良好选择[11]。钛镍记忆合金钢板在低温下可被塑成需要的形状，在常温下又很容易恢复记忆形态，具有自动抓握能力，可稳定维持骨折断端固定，促进骨折愈合，且不会因人体运动而出现松动和变形[12-13]。另外，钛镍记忆合金钢板在固定肋骨骨折端时，不需要钻孔和去除骨膜，只需去除部分肋间肌肉，对患者血管及肋骨骨膜损伤较小[3，6]。

本研究显示，观察组ICU停留时间、机械通气时间、住院时间、下床活动时间和胸腔引流时间等术后恢复情况明显优于对照组，提示胸腔镜辅助下钛镍记忆合金钢板内固定可促进患者快速恢复，可能与该方法对患者损伤较小、对骨膜、胸膜无明显损伤和固定复位效果良好有关。患者肺功能是否能恢复与胸廓的完整性及肺组织的弹性密切相关。因此，纠正多发性肋骨骨折患者胸廓形态和恢复患者肺组织弹性是改善呼吸功能的关键[12，14]。本研究中，观察组术后肺功能明显优于对照组，提示胸腔镜辅助下钛镍记忆合金钢板内固定能够促进患者肺功能恢复，分析原因可能是：因为胸腔镜辅助下钛镍记忆合金钢板内固定的固定效果较好，能更好地保持患者胸廓部位形态，帮助恢复患者肺组织弹性，促进了患者呼吸功能恢复，且钛镍记忆合金钢板在低温下就可以塑形成所需要的性质，在常温下恢复记忆形态，具有自动抓握功能，稳定骨折断端的效果更佳，不会发生金属腐蚀等不良事件。观察组治疗有效率明显高于对照组，可能与钛镍记忆合金钢板固定效果较好、胸腔镜对患者损伤小及对骨膜和胸膜无明显损伤有关。观察组并发症发生率也明显低于对照组，提示胸腔镜辅助下钛镍记忆合金钢板治疗效果较好，值得在临床推广应用。与欧阳恒等[12]的报道基本一致。

综上所述，胸腔镜辅助下钛镍记忆合金钢板内固定能够促进多发性肋骨骨折患者术后恢复，改善患者肺功能，提高治疗有效率，并降低并发症发生率，值得临床推广应用。