开腹手术与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术对患者肌瘤复发、氧化应激及血清学创伤指标的影响*

王璇，许莉，孙明霞，吴世丽，王秀妹

（海口市妇幼保健院妇产科，海南海口570203）

子宫肌瘤是育龄妇女最常见的一种良性肿瘤，患者越来越年轻化，月经初潮年龄提前和人们生活习惯改变增加了子宫肌瘤的发病率[1-2]。子宫肌瘤在40 岁左右的女性中约占77%，其中25%～50%的女性表现出异常子宫出血、贫血、骨盆疼痛、生育能力低下和盲肠并发症等[3-4]，对患者生活质量产生了负面影响，并造成巨大的经济负担。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术已广泛应用于临床治疗中[5]。本研究收集于本院住院治疗的子宫肌瘤患者，比较开腹手术和腹腔镜下子宫肌瘤剔除术对患者肌瘤复发、氧化应激及血清学创伤指标的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月－2019年12月于本院妇产科住院治疗的子宫肌瘤患者90 例作为研究对象，按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各45 例。对照组患者年龄20～42岁，平均（32.40±2.80）岁，肌瘤直径为2.1～5.7 cm，平均（3.40±0.70）cm，单发肌瘤19例，多发肌瘤26例，肌瘤位置：肌壁间16例，浆膜下29 例；观察组患者年龄19～41 岁，平均（31.80±3.10）岁，肌瘤直径为1.9～5.8 cm，平均（3.50±0.40）cm，单发肌瘤21 例，多发肌瘤24 例，肌瘤位置：肌壁间18例，浆膜下27例。

纳入标准：①经阴道或盆腔超声诊断为子宫肌瘤；②肌瘤数量大于4个且单个肌瘤直径小于5.0 cm，或单个肌瘤直径大于5.0 cm；③近14 d未服用抗氧化或抗炎药物；④受试者签署知情同意书。排除标准：①合并肝肾功能疾病或心源性疾病者；②合并血液系统疾病或肿瘤者；③子宫活动度较差或多次盆腔手术史者；④肌瘤直径大于10.0 cm 者。本研究经过医院伦理委员会批准通过。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组采用硬膜外麻醉，行开腹子宫肌瘤切除术。

1.2.2 观察组行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。术前做好肠道准备，患者取截石位，插管全麻下采用气腹针于脐轮上缘穿刺建立CO2气腹，将10.0 cm Trocar沿脐孔穿入腹腔后置入内镜，并将脐旁4.0 cm、麦氏点和反麦氏点作为穿刺孔，气腹压维持在12～15 mmHg。进入腹腔后，探查子宫肌瘤数目、大小和位置等情况，采用单钩电刀将肌瘤切除，电凝刀止血后，将腹腔镜退出腹腔，用可吸收线将残腔全层缝合。

1.3 观察指标

分别于术前、术后3 d和术后7 d采集受试者的外周静脉血5 mL，以1 500 rpm离心10 min后收集血浆，置于-20℃冰箱存放备用。采用试剂盒检测氧化应激指标：活性氧（reactive oxygen species，ROS）、丙二醇（malondialdehyde，MDA）和晚期氧化蛋白产物（advanced oxidation protein product，AOPP）；采用试剂盒检测血清学创伤指标：总抗氧化能力（total antioxidant capacity，TAC）、血清缺血修饰白蛋白（ischemia-modified albumin，IMA）和肌红蛋白（myoglobin，MYO）。术后每年复查阴道超声2次，观察2年内受试者的子宫肌瘤复发情况，记录肌瘤复发数目、大小和时间；

1.4 统计学方法

选用SPSS 20.0 统计学软件处理数据，计数资料以例（%）表示，行χ²检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较行独立样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者子宫肌瘤复发情况比较

两组患者子宫肌瘤复发率、复发时间和复发时肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者氧化应激指标比较

两组患者术后3 和7 d 的ROS、MDA 和AOPP 表达水平均较术前明显升高，术前术后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后3 和7 d 的ROS、MDA和AOPP表达水平明显低于对照组，两者比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者血清学创伤指标比较

对照组患者术后3和7 d的MYO和IMA表达水平较术前明显升高，TAC较术前明显降低，术前术后比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后3 和7 d 的MYO 和IMA 表达水平明显较对照组低，而TAC 明显较对照组高，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组患者子宫肌瘤复发情况比较Table 1 Comparison of the recurrence of uterine fibroids between the two groups

表2 两组患者氧化应激指标比较（±s）Table 2 Comparison of the oxidative stress indicators between the two groups（±s）

表2 两组患者氧化应激指标比较（±s）Table 2 Comparison of the oxidative stress indicators between the two groups（±s）

注：†与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）

组别对照组（n=45）观察组（n=45）t值P值ROS/（pmol/L）术前37.81±1.77 37.69±1.46 0.35 0.727术后3 d 94.21±5.81†72.83±4.92†18.83 0.000术后7 d 80.17±6.71†49.79±7.21†20.69 0.000 MDA/（μmol/L）术前54.81±6.22 55.09±5.71 0.22 0.824术后3 d 95.19±7.81†78.25±7.31†10.62 0.000术后7 d 84.02±5.16†61.62±6.76†17.67 0.000 AOPP/（μmol/L）术前15.73±1.82 15.69±1.59 0.11 0.912术后3 d 49.27±5.29†32.31±4.98†15.66 0.000术后7 d 39.88±3.79†30.47±2.83†13.35 0.000

表3 两组患者血清学创伤指标比较（±s）Table 3 Comparison of the serum trauma indexes between the two groups（±s）

表3 两组患者血清学创伤指标比较（±s）Table 3 Comparison of the serum trauma indexes between the two groups（±s）

注：†与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）

组别对照组（n=45）观察组（n=45）t值P值MYO/（ng/mL）术前22.01±2.17 22.21±1.78 0.48 0.634术后3 d 27.26±1.24†24.35±1.02 12.16 0.000术后7 d 27.89±2.21†23.78±1.21 10.94 0.000 IMA/（u/L）术前65.89±3.12 65.79±3.01 0.16 0.877术后3 d 75.12±1.87†68.95±2.39 13.64 0.000术后7 d 74.02±3.01†67.94±2.16 11.01 0.000 TAC/（ku/L）术前12.73±1.02 12.69±1.36 0.16 0.875术后3 d 9.01±1.23†11.39±1.08 9.75 0.000术后7 d 8.28±1.72†10.97±2.01 6.85 0.00

3 讨论

子宫肌瘤是一种常见的良性肿瘤，50%以上的患者有明显临床症状，可表现为盆腔疼痛和压力感、泌尿和胃肠道症状、不孕和妊娠并发症以及因月经大量出血导致的贫血[6]，对妇女生活质量、心理和整体健康产生不良影响，给人们带来较重的经济负担。子宫肌瘤的非手术治疗包括口服避孕药、孕激素、氨甲环酸和各种介入治疗，虽无法根本解决问题，但口服治疗可以长期、安全、有效地控制月经期间大量出血[7]。手术治疗是目前最为常用且可根治的治疗手段，包括传统的开腹子宫肌瘤切除[8]和腹腔镜微创手术。腹腔镜微创手术因其创伤较小的特点逐渐取代了传统开腹手术[9-11]。然而，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术通常需要更长的手术时间，且外科医生学习曲线长。随着腹腔镜技术的迅速发展，术中盆腔组织器官损伤减少，避免了术后应激性损伤及其引起的严重并发症，且腹腔镜下肌瘤剔除术的术后效果与常规开腹子宫肌瘤切除术的临床效果相似[12]，但仍缺乏子宫肌瘤患者腹腔镜手术后血清学创伤指标、氧化应激反应情况与临床妊娠结局的相关研究。

术中对腹膜的损伤使血小板、纤维蛋白原、组胺和血管活性激肽快速释放，从而导致微循环的中断。腹腔镜手术可导致脏器缺血-再灌注，使机体产生ROS，若不能充分地清除和/或其高水平表达，可导致氧化应激，造成严重的代谢功能障碍和细胞损伤。ROS能够与多种细胞成分发生反应，如：与氧化氨基酸残基产生碱基，在DNA 的嘌呤和嘧啶碱基上产生链断裂和化学变化，并攻击人体正常细胞，导致细胞凋亡[13]。MDA 是脂质过氧化反应的终产物，体内MDA的含量可间接显示ROS导致的脂质过氧化程度。AOPP 是一种新型的蛋白类物质氧化应激标志物，可促进炎性因子的合成，加重全身炎症反应[14-15]。

本研究显示，两组患者术后3 和7 d 的ROS、MDA 和AOPP 表达水平明显较术前高（均P＜0.05）；观察组患者术后3 和7 d 的ROS、MDA 和AOPP 表达水平明显较对照组低（均P＜0.05），表明开腹和腹腔镜下子宫肌瘤剔除术均可导致氧化应激反应，但腹腔镜手术导致的氧化应激反应较小。腹腔镜手术为微创手术，对患者的创伤较小，使得患者的氧化应激反应明显减轻。TAC 是反映机体氧化损伤的重要评价指标[16]。本研究显示，对照组患者术后3 和7 d 的MYO和IMA表达水平较术前明显升高，TAC水平较术前明显降低（均P＜0.05）；观察组患者术后3 和7 d 的MYO 和IMA 表达水平明显较对照组低，而TAC 水平明显较对照组高（均P＜0.05），表明腹腔镜下子宫肌瘤剔除术虽可产生一定的机体损伤，但能在短时间内恢复正常。肌瘤剔除术后的复发风险是决定手术入路的重要因素之一。本研究显示，两组患者子宫肌瘤复发率、复发时间和复发时肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

既往有学者[17]认为，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术较传统开腹手术肌瘤组织残留率较高。由于腹腔镜下手术缺乏触感，易忽略小体积肌瘤，特别是肌间隙间的小肌瘤，从而增加术后复发的风险。有文献[18]报道，开腹与腹腔镜手术均有残留的可能，且两者比较差异并无统计学意义。本研究中，两种手术方式术后复发率比较，差异无统计学意义，可能与本课题组术前进行了严格的超声检查及术中仔细核对肌瘤数量有关，从而降低了肌瘤的残留率。

综述所述，开腹手术和腹腔镜下子宫肌瘤剔除术肌瘤复发情况比较无明显差异，但腹腔镜下子宫肌瘤剔除术可明显减轻氧化应激反应和减少组织创伤，对机体不良影响更小。