化肝煎合左金丸联合雷贝拉唑钠肠溶胶囊治疗肝胃郁热型反流性食管炎临床观察

朱 燕 刘大铭 贾 玉

(北京市中西医结合医院消化内科，北京 100039)

反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)是由于胃和十二指肠内容物(主要是酸性胃液或酸性胃液加胆汁)反流至食管引起食管黏膜的炎症、糜烂、溃疡及纤维化等病变[1]。相关研究调查显示，我国RE的发病率为3%～9%，且近年来呈不断上升趋势[2]。目前，西医针对RE多以质子泵抑制剂、促胃动力药物治疗，或抗反流手术治疗，但口服药物一般疗程长，复发率高，而手术治疗风险高，损伤大，患者接受度低[3]。2014-01—2018-01，我们采用化肝煎合左金丸联合雷贝拉唑钠肠溶胶囊治疗肝胃郁热型RE 43例，并与单纯采用雷贝拉唑钠肠溶胶囊治疗43例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部86例均为北京市中西医结合医院消化内科(36例)及北京中医药大学东直门医院消化内科(50例)门诊肝胃郁热型RE患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组43例，男25例，女18例；年龄18～75岁，平均(47.45±12.68)岁；病程2～8年，平均(5.01±1.38)年。对照组43例，男22例，女21例；年龄18～75岁，平均(46.25±15.68)岁；病程2～8年，平均(5.25±1.79)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《反流性食管炎诊断及治疗指南(2003年)》[4]中RE的诊断标准。中医诊断参照《中医内科常见病诊疗指南：西医疾病部分》中肝胃郁热型RE的诊断标准[5]。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；年龄18～75岁，入组前4周内未服用治疗RF的药物；患者自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 合并消化性溃疡、贲门失弛缓症、食管裂孔疝、胆囊系统疾病、上消化道肿瘤以及梗阻等器质性病变者；合并心、肾、肝系统严重疾病者；合并严重精神系统疾病者；对自我症状叙述不清或调查不配合者；妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予雷贝拉唑钠肠溶胶囊(济川药业集团有限公司，国药准字H20061220)20 mg，每日1次早晨空腹服。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上联合化肝煎合左金丸治疗。药物组成：青皮10 g，陈皮10 g，栀子10 g，土贝母12 g，泽泻15 g，白芍12 g，牡丹皮10 g，黄连10 g，吴茱萸3 g。均采用北京康仁堂药业股份有限公司生产中药颗粒剂，每日1剂，早、晚饭后30 min温开水200 mL冲服。

1.3.3 疗程及其他 2组均治疗8周后统计疗效。嘱患者治疗期间，少食多餐，多高蛋白、低脂肪、高纤维素饮食，戒烟，禁酒，避免咖啡、酸辣食品、巧克力等食物，避免过度疲劳。

1.4 观察指标及方法 比较2组治疗前后主要临床症状评分变化情况，包括反酸、烧心及胸骨后灼痛，参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]中相关内容拟定评分标准，按照症状表现分为无、轻、中、重4个等级，分别评为0、2、4、6分。应用电子胃镜检查食管黏膜破损情况。2组患者均达到治愈后随访1年，比较疾病复发情况。

1.5 疗效标准

1.5.1 临床疗效 依据临床症状疗效指数的变化评价疗效[6]。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。治愈：临床症状消失，疗效指数≥90%；显效：临床症状明显缓解，疗效指数≥60%，<90%；有效：临床症状有改善，疗效指数≥30%，<60%；无效：临床症状无明显改善，疗效指数<30%。

1.5.2 胃镜疗效 依据《反流性食管炎诊断及治疗指南(2003年)》中RE胃镜表现的相关内容拟定[4]。治愈：电子胃镜检查食管黏膜正常；显效：电子胃镜检查显示食管黏膜基本愈合，黏膜组织仍有轻度炎症；有效：电子胃镜检查食管黏膜破损，长径<5 mm；无效：电子胃镜检查食管黏膜破损并有融合，长径>5 mm。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

由表1可见，2组临床疗效总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.2 2组胃镜疗效比较 见表2。

表2 2组胃镜疗效比较 例(%)

由表2可见，2组胃镜疗效总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组胃镜疗效优于对照组。

2.3 2组治疗前后反酸、烧心及胸骨后灼痛评分变化比较 见表3。

表3 2组治疗前后反酸、烧心及胸骨后灼痛评分变化比较 分，

由表3可见，2组治疗后反酸、烧心及胸骨后灼痛评分与本组治疗前比较均降低(P<0.05)。治疗组治疗后反酸、烧心及胸骨后灼痛评分均低于对照组治疗后(P<0.05)。

2.4 2组随访1年复发率比较 见表4。

表4 2组随访1年复发率比较 例

由表4可见，2组随访1年复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组复发率低于对照组。

3 讨论

RE是胃食管反流病的常见类型之一，由于过多的胃、十二指肠内容物反流入食管而引起，临床主要表现为烧心、反酸、胸骨后灼痛、胸骨后存在烧灼感、口苦咽干等，具有病程长、易反复的特点，可对患者的日常生活工作造成严重影响[7-8]。RE电子胃镜下观察可见食管黏膜出现糜烂及溃疡，这也是其最直观、最可靠的诊断依据[9-10]。研究表明，RE的发生主要与食管下括约肌的收缩力下降导致抗反流屏障削弱，食管黏膜的屏障作用下降有关[11]。目前，西医对于RE以对症治疗为主，通过相应药物治疗能起到抑制胃酸、中和胃液、提高胃食管平滑肌动力、保护胃黏膜等作用[12]。雷贝拉唑为质子泵抑制剂，可通过特异性地抑制胃壁细胞H+-K+-ATP酶系统而阻断胃酸分泌，有效改善RE的临床症状[13]，但很难阻止胃内容物反流的发生，且疗程长，患者经济负担重，病情易反复，临床疗效不稳定。

RE属中医学吞酸、嘈杂、反胃、噎膈等范畴，其病位在食管，与肝、脾、胃关系密切，临床以肝胃郁热者多见。患者多因饮食不节，或情志不遂，或劳倦过度，导致肝失疏泄，气机郁滞，横逆犯胃，肝胃不和，日久郁而化火，肝胃郁热，脾失健运，胃失和降，胃气上逆而发病。胃气上逆，夹酸液上犯，灼伤食管，而出现反酸、烧心。肝胃不和，肝气郁滞，胃失和降，气机不畅，郁滞胸中，不通则痛，而出现胃痛或胸骨后疼痛。《素问·至真要大论》言：“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”故治疗应以疏肝解郁、清热导滞、和胃降逆为原则。我们采用化肝煎合左金丸治疗肝胃郁热型RE，化肝煎出自《景岳全书》，功效疏肝解郁，泻热和胃，左金丸出自《丹溪心法》，功效清肝泻火，降逆止呕，两者合用，可疏肝气之郁，散郁结之火，降胃气之逆。方中青皮、陈皮疏肝破气；牡丹皮清泻肝火；白芍养血柔肝；泽泻清热化湿；枳壳理气宽中；浙贝母清热散结兼解郁；黄连苦寒，清心火以泻肝火，肝火清自不横逆犯胃；吴茱萸辛热，降逆止呕，制酸止痛，又能防黄连过于寒凉。诸药合用，肝胃同治，共奏疏肝理气、泻热和胃、降逆止呕之功。现代药理学研究表明，青皮含有的挥发油、黄酮甙可抑制胃肠平滑肌收缩，对抗水杨酸毒扁豆碱、组织胺引起的肠管紧张性收缩，对胃肠机械活动、电活动都有影响，可有效调节胃肠功能[14]；陈皮具有双向调节胃肠平滑肌的作用，既能阻滞胆碱能M受体，直接抑制肠肌收缩，抑制胃肠运动，其所含的挥发油又能兴奋胃肠运动，促进消化液的分泌，排除肠管积气，此外陈皮还具有抗炎、抗菌、抗氧化等药理作用[15]；栀子能抑制胃酸分泌，降低胃液中胃蛋白酶活性，升高胃内pH值，还能减轻炎性细胞浸润，改善病理组织学变化，促进胃黏膜修复，而且栀子甙还有一定的抗乙酰胆碱和抗组胺作用，增强胃张力，拮抗肠管收缩，治疗急性胃肠炎、腹痛[16]；白芍不仅能抑制交感神经兴奋，缓解胃肠道痉挛，还有抗炎、抗氧化、保肝等作用[17]；左金丸可抑制胃酸、胃蛋白酶活性，促进胃黏液分泌，减少攻击因子对胃黏膜的损伤，增加胃—黏膜—碳酸氢盐屏障作用[18-19]。

本研究结果显示，治疗组临床疗效及胃镜疗效均优于对照组(P<0.05)，治疗后反酸、烧心及胃痛或胸骨后灼痛评分均低于对照组(P<0.05)，随访1年复发率低于对照组(P<0.05)。提示化肝煎合左金丸联合雷贝拉唑钠肠溶胶囊治疗肝胃郁热型RE临床疗效确切，可明显改善患者临床症状，促进食管黏膜修复，且远期疗效稳定，复发率低，值得临床借鉴参考。