I类切口患者术后院内感染的影响因素分析及护理对策

李爱兰，赵丽娟

(菏泽市立医院 山东菏泽274031)

医院感染又称医院获得性感染，是一种由医院诊疗措施或环境导致的感染。它可以在病房、手术室及其他临床环境中传播，也可以通过大量的临床操作途径进行传播，如受污染的仪器设备、墙壁、床单被罩及工作人员等。世界卫生组织对14个国家的55家医院开展流行病学调查发现，平均8.7%的患者在住院期间发生感染。全世界超过140万人随时可能发生医院获得性感染[1]。有报道显示，医院感染可增加患者的精神压力进而导致其功能障碍，是导致患者死亡的重要原因之一[2]。I类切口导致的院内感染是由多种因素造成的，包括医院环境及工作人员，同时与患者自身因素也有密切的关系。I类切口作为清洁手术切口，本身不易发生感染，若发生感染，将影响手术切口的愈合及预后[3]。医院应对发生I类切口导致院内感染的因素予以高度重视，最大限度避免院内感染的发生。本文回顾性分析I类切口手术患者医院感染特征及影响因素，以期为加强医院感染控制效果、降低医院感染发生率提供数据支撑。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 对2020年1月1日～6月30日收治的I类切口患者的临床资料进行回顾性统计分析。纳入标准：所有患者均经门诊系统收治入院并在手术室进行手术治疗，且术后明确为I类切口手术。排除标准：院外已发生感染，如肺炎、泌尿系统感染等。本研究均获得患者及其家属同意，经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 数据采集 采用“杏林医院感染实时监控系统”实时准确监测并及时导出数据。患者基本情况包括性别、年龄、手术类型、手术次数、切口等级、手术时间、住院时间、呼吸机使用时间、中心静脉插管时间、导尿管插管时间、抗菌药物使用时间等。

1.2.2 诊断标准 参照2001年颁布的《医院感染诊断标准》对纳入的病例进行诊断，确定院内感染病例并排除入院前已发生感染的病例。

1.2.3 病原菌鉴定 严格按照无菌操作要求采集感染患者的血液、痰液、肺泡灌洗液、尿液、切口分泌物、粪便、腹水、关节液、脑脊液、导管尖端、胸水等并及时送检。按照常规SOP流程[4]进行细菌鉴定，采用VITEK-2系统进行细菌检测及药敏检测。药敏试验结果按照2014年美国临床和实验标准化协会标准进行判读，结果判定为：敏感、中介、耐药。监测菌株为：耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯肠杆科细菌(CRE)、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)、产超广谱β-内酰胺(ESBLs)肠杆科细菌。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料采用例数表示，行χ2检验；对单因素分析得到显著性变量纳入多元Logistic回归分析中。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本组患者医院感染率发生情况比较 3547例I类切口患者中，发生院内感染例数为89例(2.51%)、98例次(2.76%)，均高于同期医院感染率1.33%与感染例次率1.41%。医院感染率情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 I类切口术后院内感染部位分布 见表1。

表1 I类切口术后院内感染部位分布

2.3 I类切口患者术后院内感染病原菌分布情况 见表2。

表2 I类切口患者术后院内感染病原菌分布(例)

2.4 各影响因素与院内感染的关系 见表3。

表3 各影响因素与院内感染的关系

2.5 I类切口术后院内感染因素的Logistic回归分析 见表4。

表4 I类切口术后院内感染因素的Logistic回归分析

3 护理对策

3.1 预防呼吸系统感染 本次调查中呼吸系统感染构成比占首位，因此术后预防呼吸系统感染应作为感染控制的重点。首先应保持病房环境清洁，每天定时通风，通风时间>30 min，通风时注意患者保暖，必要时采用动态空气消毒机进行空气消毒；做好仪器及物体表面的消毒，对患者床单位每天进行擦拭消毒，抹布一人一用一消毒。严格限制探视人员出入，鼓励患者早期下床活动，协助长期卧床的患者翻身拍背，刺激其有效咳嗽。患者昏迷及禁食期间，认真做好口腔护理，将患者头偏向一侧，避免误吸。使用呼吸机的患者，严格执行呼吸机相关肺炎的预防措施，吸痰时避免污染吸痰管，做好呼吸机管道及呼吸机表面清洁消毒。

3.2 预防手术部位感染 术前做好心理护理，避免患者精神紧张。嘱患者术前沐浴，认真做好皮肤清洁，必要备皮时，应在术前30 min备皮，术区有毛发，应剪毛或使用脱毛膏，避免皮肤刮破增加感染率。血糖偏高的患者应将血糖控制在正常水平，术中注意为患者保暖，应用加温盐水冲洗手术部位。连台手术，严格做好物体表面、地面及空气的消毒，层流手术室自净时间应>30 min。术后及时换药，避免纱布处渗液，换药时严格执行操作规程。

3.3 预防泌尿道感染 严格掌握导尿管使用的适应证，进行导尿时，选择大小合适的导尿管，严格执行无菌技术操作规程，认真做好手卫生，动作轻柔，避免损伤患者黏膜，保持导尿管通畅，避免用含抗菌药物或消毒剂的溶液进行膀胱冲洗预防泌尿道感染，保持会阴清洁，每日评估拔管指征，尽早撤管。

4 讨论

I类切口为清洁类手术切口，本身不易发生院内感染。本研究采用“杏林医院感染实时监控系统”实时监测并导出数据进行统计学分析，结果显示，I类切口导致院内感染率(2.76%)高于同期医院感染率(1.41%)(P<0.05)，低于报道中的4.26%[5]，可能由于不同地区就诊患者自身基础疾病不同等原因或不同医院实行不同院内感染管理控制措施导致。本研究中呼吸系统是最常见的院内感染(43.56%)，其次为手术部位(21.78%)。提示可能由于患者基础疾病多、免疫力差，术后易并发感染；也可能与部分手术创伤大、手术时间长、手术期间保暖措施不到位而导致感染有关。在对盘锦辽油宝石花医院2017年5月1日～2018年5月31日住院患者院内感染细菌菌种及耐药性分析中显示：院内感染细菌以革兰阴性菌为主，主要以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及鲍不动杆菌为主；革兰阳性菌为其次，主要以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主[6]，与本研究结果相符。提示临床需要高度重视，对不同的菌株使用敏感抗生素，避免因抗生素的滥用导致细菌耐药性的产生。本研究将纳入观察的I类切口术后发生院内感染的患者与未发生院内感染的患者进行单因素比较，结果显示，除年龄外，性别、手术类型、手术次数、切口等级、手术时间、住院时间、呼吸机使用时间、中心静脉插管时间、导尿管插管时间、使用抗菌药物时间均与医院感染的发生相关(P<0.05)，说明除患者自身基础疾病外，术前准备情况、无菌操作水平、体内置管时间是导致院内感染的因素。多因素Logistic回归分析显示，呼吸机使用时间及导尿管插管时间是导致I类切口术后院内感染的独立危险因素。

呼吸机在临床外科手术中广泛应用，可减少患者呼吸做功，减轻其心肺负担。但同时存在一些弊端，即无法保留患者正常生理功能、耐受性下降，易引发多种并发症，如呼吸机相关性肺炎。导致患者脱机困难，影响其治疗效果甚至造成死亡。研究表明，呼吸机相关性肺炎患者病死率(58.80%)高于非呼吸机相关性肺炎患者(28.20%)[7]，因此，采取正确的方法预防呼吸机相关肺炎的发生尤为重要。在临床工作中，需保持病房环境的整洁，加强开窗通风并定期对物体表面进行消毒，通过通风换气确保医院住院病房环境，并让住院病房具有充足的光照。使用呼吸机时患者误吸，使口咽部及胃十二指肠定植菌进入肺部是导致呼吸机相关肺炎发生的主要因素，因此，加强口腔护理、患者鼻饲肠内营养后采取半卧位、定时帮助患者翻身排痰等方法可降低其肺部感染的发生。研究显示，留置导尿管会引发患者感染问题，感染发生率为5%～10%，对临床治疗造成一定程度的影响[8]。因此，应在患者留置导尿管期间，间断夹闭导尿管，加强对膀胱的锻炼、对术前明确有前列腺增生的患者可适当延长携带尿管时间，以防拔除导尿管后发生尿潴留。临床工作中，应根据患者个体情况尽早拔除导尿管，降低泌尿系统感染的发生率。同时减少或避免膀胱冲洗、按时更换集尿袋也是防止医院感染的重要措施。

综上所述，及时进行护理干预，采取针对性预防措施，加强规范无菌操作、减少患者住院时间、评估侵袭性操作的必要性、加强科室清洁消毒隔离的执行、合理规范应用抗生素等，可最大限度降低患者发生术后感染的风险。