AMS 模式干预肛瘘围手术期抗菌药物的合理使用

杜秋 李文 汪静 张雪芳

南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210022

肛门直肠瘘简称肛瘘，是发生在肛门直肠周围的脓肿溃破或切口引流的后遗病变，可单发或多发，目前国内肛瘘患者大约占肛肠病的1.67%～3.60%，国外约8%～25%［1］。肛瘘形成后无自愈性，可反复发作，严重影响患者的日常生活。因此，肛瘘患者必须接受手术治疗［2］。肛瘘切除术为Ⅲ类切口手术，以充分暴露瘘管、切除与引流为基础，存在术后手术创面大，愈合时间长等问题［3］，且手术切口会涉及消化道排泄物的暴露，增加手术部位感染的风险。因此，如何加强术后切口感染的防控，是促进肛瘘手术伤口愈合的重要举措之一。预防围手术期切口感染，可从人员、设备、手术所用敷料、器械、手术环境、手术水平等方面综合管理［4］。其中，抗菌药物在围手术期切口感染的预防中发挥了重要作用，但由于全球多重耐药菌的紧迫形势，围手术期抗菌药物的规范使用是一项重要课题。肛瘘围手术期抗菌药物使用率较高，使用品种复杂，使用剂量不规范且疗程较长［5-6］，因此，对肛瘘围手术期抗菌药物的管理至关重要。2015 年版《抗菌药物临床应用指导原则》［7］已对结直肠手术围手术期的抗感染治疗给出了指导性意见，但尚未细分不同病种及亚型、不同手术类型的给药方案。同时，抗菌药物的合理使用需要多部门、多学科共同合作管控［8］。故本研究采用临床药师主导、医务处、感管科、医疗质量管理办公室及临床医生共同参与的抗菌药物科学化管理（antimicrobial stewardship，AMS）干预模式［9］，分析我院肛肠科肛瘘围手术期抗菌药物不规范使用存在的根本原因，建立长效的肛瘘围手术期抗菌药物使用的管理机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年7 月～9 月于南京中医药大学附属南京中医院肛肠科行肛瘘手术并接受住院治疗的患者 95 例为干预前组，2018 年 10 月～12 月期间患者104 例为干预后组。两组患者的年龄、性别、感染高危因素（年龄超过65 岁、糖尿病控制不佳、免疫缺陷、长期服用免疫抑制剂、血液系统疾病或营养不良的患者）差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者基本情况比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合《肛瘘临床诊治指南》［10］高位肛瘘或复杂性肛瘘的诊断标准；②行肛瘘手术。排除标准：①合并严重心、脑血管疾病或其他可能危及生命的基础疾病；②合并有痔疮、肛裂及胃肠道恶性肿瘤患者；③合并有其他感染性疾病者；④妊娠哺乳期患者。

1.3 干预措施

1.3.1 调研分析。在收集文献资料和临床回顾性研究资料的基础上，结合临床专家意见，找出现存问题，主要表现在抗菌药物品种选择不合理、用药时机及用药疗程不合理、用法用量不规范等四个方面。AMS 团队采用头脑风暴法从人、机、料、法、环等方面分析不合理用药原因，用投票法找出目前我院肛瘘围手术期抗菌药物使用存在的根本原因。

1.3.2 制定规定。依据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015 年版）［7］及肛肠科手术围术期相关指南、专家共识［3，11］等，结合我院肛肠科临床实际情况，经医务处、药学部、感管科和质量管理办公室与肛肠中心核心组成员共同讨论，制定了《肛肠科肛瘘围手术期抗菌药物应用管理规定》。规定强调低位单纯性肛瘘手术术后不建议预防使用抗菌药物，当合并弥漫性蜂窝组织炎、全身感染、免疫力低下或单纯引流不能改善症状的患者才可以考虑使用抗菌药物［12］。高位单纯性肛瘘、复杂性肛瘘手术术后可选用二、三代头孢菌素±硝基咪唑类或者头霉素类治疗，β-内酰胺类药物过敏的患者可选用氨基糖苷类±硝基咪唑类，术前0.5～1h 开始使用抗菌药物，用药时间不得超过48 小时，并规定了药物的用法用量，特殊情况如延长用药时间需在病程记录中说明理由并由科主任签字同意方可使用。

1.3.3 培训宣传。临床药师在肛肠科积极培训宣传抗菌药物的合理应用，宣讲国家卫生健康委颁发的关于抗菌药物合理使用的一系列规定，《抗菌药物临床应用指导原则》（2015 年版）［7］、《肛肠科肛瘘围手术期抗菌药物使用管理规定》等，提高医护人员合理使用抗菌药物的意识；临床上多沟通，多交流，多注意临床用药中出现的问题，对医护人员进行抗菌药物合理应用指导。

1.3.4 点评反馈。临床药师每天进行用药医嘱审核，根据管理规定对患者术后抗菌药物不合理病例进行分析。将点评结果及时反馈给医务处及质量管理办公室并提出改正建议，管理人员约谈重点医生，通过点评-反馈-改正-再点评-再反馈的循环模式对我院肛肠科肛瘘围术期抗菌药物的临床使用进行严格监控，对屡教不改者按照管理规定给予处罚。

1.3.5 持续改进。综合评价《肛肠科肛瘘围手术期抗菌药物应用管理规定》临床使用成效，实施标准化，并持续跟踪以效果维持；同时分析现阶段存在问题提出下一步控制目标和工作方案，分步实施、持续改进。

1.4 观察指标 干预前后抗菌药物应用品种选择，用法用量，给药时机与给药疗程，抗菌药物使用强度，药物不良反应，手术切合愈合情况，住院天数及费用等。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 软件进行统计学分析，计数资料以百分比表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，比较采用t 检验，多组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后抗菌药物应用品种选择 199 例患者均使用了抗菌药物，干预前联合使用奥硝唑有83 例，占比87.37%；干预后联合使用奥硝唑有81 例，占比77.88%。干预前抗菌药物的选择主要以一代头孢菌素五水头孢唑啉联合奥硝唑为主，占56.84%；干预后主要以二代头孢菌素头孢呋辛联合奥硝唑为主，占58.65%。干预前后氨基糖苷类使用率无明显变化。见表2。

2.2 干预前后抗菌药物的用法用量 干预前抗菌药物的给药剂量偏大，如五水头孢唑林钠日剂量达4.0g，头孢唑肟的日剂量达6.0g，依替米星的日剂量为0.3g。临床药师干预后，五水头孢唑林钠日剂量为3.0g，头孢唑肟的日剂量为4.0g，依替米星的日剂量为0.2g，均符合国家DDD 值的要求。见表3。

2.3 干预前后抗菌药物的给药时机与给药疗程 干预后术前0.5～1h 的给药比例较干预前有显著增加，给药疗程较干预前平均下降了16.56h。干预前抗菌药物使用疗程在72h 的占比最高，干预后抗菌药物使用疗程有显著改善（P＜0.05），基本控制在 48h。见表 4、5。

表2 干预前后围手术期抗菌药物的选择情况

表3 干预前后抗菌药物的用法用量

表4 干预前后抗菌药物使用的给药时机及平均疗程

表5 干预前后不同时间段抗菌药物使用例数及构成比

2.4 干预前后抗菌药物使用强度 根据抗菌药物使用强度计算公式（抗菌药物消耗量×100/同期收治患者人天数），计算抗菌药物使用强度，结果表明干预后抗菌药物使用强度值较干预前显著下降（P＜0.05）。见表6。

表6 干预前后肛瘘围术期抗菌药物使用强度值

2.5 干预前后切口愈合情况分析 干预前后术后体温、血常规、疼痛评分、伤出血、水肿、感染、渗液、分泌物及伤口愈合等各项指标无显著性差异（P＞0.05）。见表7。

2.6 干预前后药物不良反应比较 干预后出现1 例皮疹、瘙痒，不良反应发生率为1.05%；干预前出现1例恶心呕吐、1 例皮疹，不良反应发生率为1.92%；两组患者术后药物不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.7 干预前后住院天数及治疗费用 干预前后患者的平均住院天数无统计学意义（P＞0.05），平均抗菌药物费用及平均药物总费用较干预前有显著降低（P＜0.05）；平均抗菌药物费用占平均药物总费用的比例由干预前的16.26%降低至干预后的8.99%。见表8。

表7 干预前后切口愈合情况

表8 干预前后平均住院天数及药物费用比较（ ）

表8 干预前后平均住院天数及药物费用比较（ ）

注：与干预前比较，*P＜0.05

指标 干预前（n＝95） 干预后（n＝104）平均住院天数（天） 12.2±4.0 11.3±3.6平均抗菌药物费用（元） 548.77±12.11 283.90±11.14*平均药物总费用（元） 3374.88±15.87 3159.16±16.88*

3 讨论

术后切口感染的患者较未发生切口感染的患者死亡风险增加 2～11 倍［13］，据报道，美国每年因为 SSI 而花费的医保费用在35 亿美元～100 亿美元之间［14］。因此，对于围手术期SSI 的管理至关重要。肛瘘切除术属于肛周手术范畴，术后易发生切口污染［15］，围手术期抗菌药物的使用是降低SSI 的关键措施之一，科学合理的选择抗菌药物（用药指征，药物种类，用药剂量，用药疗程等）会影响术后SSI 的发生［16］。

3.1 用药指征 本研究病例主要涉及高位及复杂性肛瘘手术患者，复杂性肛瘘由于内口或外口较多，高位肛瘘瘘道在外括约肌深层以上，术后感染的风险较高，建议围手术期常规使用抗菌药物，应遵循早期、适量、联合的用药原则。本次所有病例干预前后抗菌药物的使用率均为100%，均有使用指征，与既往研究结论基本一致［5，17］。

3.2 抗菌药物品种的选择 研究表明［18］，肛瘘患者术后切口分泌物或脓液的病原菌主要是革兰阴性菌，以大肠埃希菌最多，其次为肺炎克雷伯菌及奇异变形杆菌，原始病灶的感染以混合感染为主，常合并脆弱拟杆菌。因此，除了考虑术后皮肤切口部位的感染，还应考虑肛瘘手术的特点，选择针对病原谱较广，不良反应较少的抗菌药物。本规定推荐二、三代头孢菌素±硝基咪唑类或头霉素类，由于大肠埃希菌对头孢唑林的耐药率较高，不推荐头孢唑林为首选用药［19］。本研究中，干预前以一代头孢五水头孢唑啉联合奥硝唑为主，干预后以二代头孢头孢呋辛联合奥硝唑为主，头孢呋辛抗菌谱广，不良反应较少，具有良好的药物代谢动力学性质，常作为围手术期预防感染首选药物［20］。《抗菌药物临床应用指导原则》［7］规定要求选用甲硝唑覆盖脆弱拟杆菌，本院基本选用奥硝唑替代甲硝唑。奥硝唑和甲硝唑相比，其抗菌活性更强、不良反应发生率更低、作用时间更长，具有更好的临床疗效，但是经济性不佳，综上，干预后选药品种有明显改善。

3.3 给药时机与疗程 根据《抗菌药物临床应用指导原则》［7］的推荐，对于术前已经存在感染的手术术后抗感染疗程并未有明确规定。术前0.5～1h 或麻醉诱导时开始给药是最理想的预防时机，确保手术部位能充分暴露足够的药物浓度。经过干预，术前0.5～1h 的给药病例数由干预前的5 例上升至干预后的66 例，有了显著的改善。如果术后患者体温不超过38℃或白细胞计数＜12.0×109/L［21］，结合及时更换药物，充分引流等措施，建议术后用药疗程不超过48h，围手术期长期使用抗菌药物反而会加重耐药菌产生的风险［7］。通过讲课、质控、督促整改等措施的循环，纠正了医生过分依赖抗菌药物的观念，因此干预后大部分给药疗程控制在48h 内。

本研究由于规范了单病种给药品种、用法用量、给药时机及疗程，干预后抗菌药物使用强度、抗菌药物的总费用及住院药品总费用均有明显下降，术后并未出现切口感染相关的并发症，且患者的平均住院天数有下降趋势，经济效益和社会效益良好。说明AMS 干预有效地促进了肛瘘围手术期抗菌药物的合理使用。

本干预项目的实施充分发挥了AMS 团队在抗菌药物监控中的作用，以国家卫健委颁发的一系列文件为指导，临床药师培训宣讲及点评，医务处及质量管理办公室等多个行政部门共同参与，在规范医生的用药行为，减轻患者医疗负担，减少耐药菌株的产生等方面取得了一定的成效。通过多部门共同参与管理的模式可以用于指导其他单病种的管理，在提高合理用药水平，改善医疗质量，降低单病种的治疗费用等方面发挥重要作用。