全麻联合腹横肌平面阻滞对肝癌切除患者镇痛效果及肾功能的影响

刘文斌 刘晶 张继青

兰州市第二人民医院，甘肃 兰州 730000

肝癌是临床上常见的原发性恶性肿瘤，具有转移率高、致残率高、死亡率高等特点。手术治疗为肝癌的唯一根治方法，特别是腹腔镜下肝癌切除术具有切口美容、创伤小、术后恢复快等优点［1-2］。当前老年肝癌手术患者的比例不断升高，而老年人多合并有各种全身性疾病，且机体器官多功能降低，对麻醉提出了更高的要求。腹部前外侧的肌肉主要为腹外、腹内斜肌及腹横肌等，腹横肌平面为腹横肌与腹内斜肌间的平面［3］。腹横肌平面阻滞是将局部麻醉药物送达腹横肌平面，对T7-L1 脊神经外侧的感觉神经传入功能产生阻断作用，从而产生腹壁镇痛效果［4-5］。已有研究表明，超声引导腹横肌平面阻滞麻醉联合全身麻醉对盆腹腔脏器术中患者有较小损伤，能促进患者康复，但是可能存在一定的肾损伤［6-7］。本研究探讨了全麻联合腹横肌平面阻滞对肝癌切除患者镇痛效果及对肾功能的影响，探索其应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2019 年12 月至2020 年6月择期行根治手术的肝癌患者128 例，依据麻醉方案不同分为观察组与对照组，各64 例。两组患者一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 入选标准 纳入标准：年龄20～70 岁，单侧肝癌切除，具有手术指征；术前影像学诊断为早期肝癌，且在术中确诊；ASAⅠ～Ⅲ级；无重要脏器并发症；无阿片类药物滥用史的患者；患者或者家属签署知情同意书。排除标准：重要脏器功能损害者；精神系统疾病者；长期镇痛类药物依赖病史者；凝血功能异常者；腹壁穿刺部位感染者；妊娠与哺乳期妇女。

表1 两组患者一般资料对比

1.3 麻醉方法 所有患者术前均禁食6h，禁饮2～4h。入室后，对患者开放左侧正中静脉输液通路，检测生命体征，对照组：给予全麻联合静脉镇痛。在麻醉诱导中，静脉注射 0.4μg/kg 舒芬太尼（50μg/mL，宜昌人福药业有限公司，批号：H20054147）0.2mg/kg 苯磺酸顺阿曲库铵（5mg/瓶，东英药业，批号：H20060927）0.05mg/kg 咪达唑仑（2mL：2mg，宜昌人福药业有限公司，批号：81F10021）0.2mg/kg 依托咪酯（10mL/20mg，江苏恩华药业股份有限公司，批号：H20020511）。机械通气参数：吸入氧浓度 80%，潮气量 8～10mL/kg，吸呼比 1∶2，呼吸频率 12～14 次/min，潮气量 8～10mL/kg。麻醉维持输注丙泊酚（10mg/mL，生产企业CordenPharma S.P.A，批号H20171275）和瑞芬太尼（1mg/支，宜昌人福药业有限公司，批号：90A10151）要求平均动脉压与心率的波动幅度不超过基础值的20%，维持肌松。在手术缝皮结束时，停止静脉输注瑞芬太尼、丙泊酚，静脉注射5mg 托烷司琼（5mg/瓶.山东罗欣药业股份有限公司，批号：H20061061），送麻醉恢复室进行麻醉苏醒。观察组：给予全麻联合腹横肌平面阻滞。患者术前均禁食6h，禁饮2～4h。入室后开放左侧正中静脉输液通路，检测生命体征，所有操作均由同一组麻醉医生实施。患者取仰卧位，消毒穿刺部位皮肤。观察组于髂嵴与肋骨下缘腋中线水平呈轴状位放置超声探头，清晰显示腹横肌平面后固定探头，注入0.25%罗哌卡因20mL（AstraZenca Sweden，批号：LBSK），当局麻药扩散腹横肌筋膜层表示注射成功。阻滞成功后，进行常规全麻静脉诱导。

1.4 观察指标 （1）记录两组围手术指标。（2）在术后6h、12h、24h 对患者进行静息状态的疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），分数越高，疼痛越严重。（3）在术前1d 与术后7d，分别采集患者的空腹外周静脉血2mL 左右，检测尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）含量。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0 统计软件分析处理数据，计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用 t 检验，P＜0.05 表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术指标对比 两组各项手术指标对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组患者麻醉指标对比 两组麻醉时间对比差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组相比，观察组的苏醒时间、丙泊酚用量、舒芬太尼用量明显较低（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者围手术指标对比（）

表2 两组患者围手术指标对比（）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后拔尿管时间（h） 术中输液量（mL） 术后住院时间（d）观察组 64 228.22±12.48 324.87±17.48 95.22±12.03 1834.22±234.98 14.76±1.34对照组 64 229.87±25.02 331.09±18.82 96.87±17.72 1880.87±300.71 14.78±2.11 t 0.472 0.913 0.422 1.093 0.064 P 0.638 0.133 0.683 0.122 0.949

表3 两组患者麻醉指标对比（）

组别 n 麻醉时间（min） 苏醒时间（min） 丙泊酚用量（μg） 舒芬太尼用量（μg）观察组 64 221.84±12.38 13.34±0.13 745.98±78.29 40.87±8.25对照组 64 223.76±18.38 16.83±0.24 922.38±81.33 71.17±9.33 t 0.283 102.291 12.501 19.463 P 0.811 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组患者术后不同时间点的静息疼痛VAS 评分对比 与对照组相比，观察组术后6h、12h、24h 的静息疼痛 VAS 评分明显较低（P＜0.05）。见表 4。

2.4 两组患者手术前后肾功能指标变化对比 两组术后7d 的血清BUN、Cr 值高于术前1d，观察组低于对照组（P＜0.05）。见表 5。

表4 两组患者术后不同时间点静息疼痛VAS 评分对比（分，）

表4 两组患者术后不同时间点静息疼痛VAS 评分对比（分，）

组别 n 术后6h 术后12h 术后24h观察组 64 2.11±0.23 2.20±0.38 2.10±0.11对照组 64 2.98±0.31 3.22±0.42 3.32±0.28 t 18.031 14.407 32.443 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表5 两组患者手术前后肾功能指标变化对比（）

表5 两组患者手术前后肾功能指标变化对比（）

组别nBUN（mmol/L）tPCr（μmol/L）tP术前1d 术后7d 术前1d 术后7d观察组 64 10.33±1.24 13.02±1.74 7.833 0.005 334.82±21.47 457.02±31.75 27.884 0.000对照组 64 10.73±1.22 15.68±1.44 9.833 0.001 335.09±19.83 555.88±27.77 21.772 0.000 t 0.452 6.022 0.101 18.022 P 0.683 0.021 0.922 0.000

3 讨论

肝癌切除术患者在临床麻醉管理的要求原则是减少麻醉类药物的使用量，减轻手术应激反应，给患者提供良好的术后镇痛［8-9］。腹横肌平面阻滞为一种区域神经阻滞技术，其原理是将局部麻醉药物注入腹横肌平面，阻断神经外侧皮支传导功能，从而产生良好的腹壁区域镇痛［10］。超声的应用提高了腹横肌平面阻滞的成功率，也能降低术后并发症的发生率［11］。本研究显示两组患者各项手术指标对比差异无统计学意义；观察组的苏醒时间、丙泊酚用量与舒芬太尼用量都显著少于对照组，表明全麻联合腹横肌平面阻滞在肝癌切除患者的应用并不影响手术进程，且能减少丙泊酚用量与舒芬太尼用量，促进患者苏醒。

腹腔镜手术壁腹膜主要由T7-L1 神经支配，其离开椎间孔后发出前支穿过侧腹壁肌肉，可沿腹横肌平面行走支配前腹部肌肉及皮肤［12］。肝癌切除术后疼痛主要来源于切口痛及内脏痛，以切口痛为主，良好的镇痛有助于患者的术后康复［13］。本研究显示，观察组术后6h、12h、24h 的静息疼痛VAS 评分都显著低于对照组，表明全麻联合腹横肌平面阻滞在肝癌切除患者的应用能提高镇痛效果。从机制上分析，腹横肌平面阻滞已经被证实可以有效减轻腹腔镜术后患者24h 内疼痛评分，能延长药物吸收和代谢时间，从而有利于发挥镇痛作用。采用超声技术可让操作者看清穿刺针通过不同肌肉进入腹横肌平面，能清晰确认针尖位置，能抑制壁腹膜的神经支配，有利于缓解患者的疼痛状况［14］。

神经末梢交感神经和交感神经是腹膜神经支配的主要来源，同时气腹所引起可激活机体的交感神经-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统，从而引起BUN、Cr 分泌增加。本研究显示两组术后7d 的血清BUN、Cr 值高于术前1d，观察组低于对照组。从机制上分析，超声技术的应用使腹横肌平面阻滞不再局限于传统入路，可控制壁腹膜的牵拉、减少激素释放，有利于患者肾功能的恢复［15］。本研究也存在一定的不足，数据的动态收集时间比较少，病例数量较少，将在后续研究中深入探讨。

总之，全麻联合腹横肌平面阻滞在肝癌切除患者的应用有利于促进肾功能的恢复，提高镇痛效果，并不影响手术进程，且能减少丙泊酚用量与舒芬太尼用量，促进患者苏醒。