心静疗法对肺癌晚期患者心理健康干预效果的质性研究

张凯 夏小军 迟婷

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050

近年来，肺癌发病率在全球范围内呈增高趋势，成为危害人类生命健康的重要疾病类型［1］。肺癌早期无症状或症状缺乏特异性，多数患者诊治时疾病已发展至中晚期（Ⅲ～Ⅳ期）。患者承受多重压力，导致抑郁症状的出现［2］，随着疾病不断进展，生命步入末期时，抑郁的症状会更加明显和严重［3］，患者治疗依存性较低，消极配合治疗和护理干预，导致生活质量下降［4］。

心净疗法（managing cancer and living meaningfully，CALM）是一种针对癌症晚期患者的心理治疗方法，该方法通过设计并实施合适的治疗活动，逐渐减轻患者的抑郁状况及其他精神心理压力，且有可能促进心理层面的成长、缓解死亡焦虑。国外一项关于CALM 疗效的对照研究发现，接受CALM 治疗的患者（试验组），在治疗的第3 个月和第6 个月报告的抑郁症状严重程度轻于常规护理组（对照组）患者。CALM 为缓解晚期癌症患者的抑郁症状提供了一种系统的方法，并解决了这些病人面对的其他心理问题［5］。

本研究以肺癌晚期患者为研究对象，运用CALM疗法对其进行干预。分析CALM 疗法对肺癌晚期患者心理状态的影响，为肺癌晚期患者心理治疗探索新的途径。作为一个探索性研究，本研究希望回答以下问题：①CALM 疗法对肺癌晚期患者如果有帮助，帮助具体体现在哪些方面？②为什么会产生这样的效果？

1 对象与方法

1.1 对象 招募甘肃省肿瘤医院2019 年1～5 月收治的25 例晚期肺癌住院患者。纳入标准：（1）初中及以上文化程度；（2）与心理治疗师交流无障碍；（3）通过严格的体征、影像学及病理检查确诊为晚期肺癌Ⅲ期～Ⅳ期且预期生存期≥6 个月；（4）患者及（或）家属对研究知情，签署知情同意书。排除标准：（1）患有严重的心、肝、肾等器质性病变；（2）合并其他恶性肿瘤；（3）精神意识障碍；（4）其他躯体障碍难以配合研究者。干预结束后，邀请受试者自愿进行一对一访谈，过程中如有任何不适可以随时暂停或退出。最终有20 名受试者完成干预过程，并于结束后自愿接受访谈（基本信息见表1）。20名受试者中，男性14 例，女性6 例；疾病分期：Ⅲ期16例，Ⅳ期4 例；病理分型：鳞癌14 例，腺癌4 例，小细胞癌2 例。本次研究经本单位伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 干预方案。研究采用Gary Rodin 等开发的CALM疗法对受试者进行一对一的干预［6］。CALM 治疗中的“四大领域”［7-9］是治疗中访谈的核心，包括①症状管理及与医务人员的沟通：探索患者对症状的体验；与医疗人员一起，积极参与治疗和疾病控制。②改变自我及改变与亲近他人的关系：处理晚期疾病带来的自我意识的损害和亲密关系的改变。③意义与目的感：探索患者在面对痛苦和晚期疾病时的精神信仰和生活意义及目的。④对未来、希望和死亡的考虑：探索预期的恐惧和焦虑；提供机会讨论生命终结和死亡准备活动。

治疗周期为3 个月（结束后如有需要则额外增加3 个月的加强访谈），3 个月内进行 3～6 次治疗，每次45～60 分钟［10］。（1）前期治疗：①建立治疗性关系与氛围；②收集受试者资料，包括婚姻与生活状况、文化背景、社会支持系统、目前和过去的工作情况、经济状况等；③评估受试者目前的抑郁程度和其他压力水平，引导受试者反省情绪体验；④处理受试者的恐惧情绪，同时尝试与受试者一起讨论他（她）的心愿；⑤鼓励受试者描述完整的疾病发展过程，包括发觉症状、确诊、治疗等；⑥介绍CALM 治疗的目标、组织，简要介绍四大领域的内容；⑦讨论初步治疗计划；⑧邀请主要照护者（如配偶）参与其中一节的治疗，一起讨论如何与癌症共存、如何修复彼此之间关系等话题。（2）中期治疗：①监测抑郁程度、其他压力水平以及躯体状况；②回顾并检查受试者处理其情绪问题的经验；③回顾现有生活中的喜乐与生命意义的源头；④处理现有问题的能力；⑤探索受试者与四大领域相关的经验。（3）后期治疗：①评估抑郁程度、其他压力与躯体状况；②目前面对问题与调适的能力；③总结受试者生命中可能让情绪低落的重要事件，注意受试者如何开始面对这些议题；如有继续治疗的需要，一起讨论接下来的3 个月需要加强的会谈。

表1 受试者基本信息

1.2.2 质性研究。本研究采用质性研究，重视研究者与被研究者间的互动，强调从当事人的角度分析问题，这种方法可以给予受试者极大尊重［11］。本次研究对象为肺癌晚期患者，忍受着巨大的身心痛苦，很难客观、真实地评述自己的体验，并且由于个人背景和价值观不同，每个人的感受、经历、应对方法及恢复程度都是不同的。因此研究者采用质性研究，以研究者自身为研究工具，与肺癌晚期患者的交互过程中去体会他们的内心，了解他们的状况。

1.2.3 半结构式访谈。访问者按照一个粗线条的访谈提纲进行的谈话，可根据谈话实际情况对提问内容和方式做出灵活调整，提问过程并无固定方式、顺序，对回答无明确要求。正式访谈开始前，准备访谈提纲、知情同意书，在被访者同意的情况下进行记录。访谈结束后，采用解释现象学分析记录资料［12，13］。

访谈提纲为：在整个治疗过程中感受如何；治疗过程是否需要改进；治疗能否对受试者产生影响或帮助；治疗能否协助受试者面对疾病，调整与配偶、家人和身旁重要他人的互动关系；治疗能否协助受试者察觉人生意义、目的、盼望；对于受试者在处理抑郁情绪方面能否产生影响和帮助。

2 结果

2.1 心静疗法的干预效果 CALM 治疗能够对肺癌晚期患者产生心理干预作用，具体效果体现在以下六个方面：提高治疗依存性、缓解生理症状、调节抑郁情绪、降低与死亡有关的痛苦、增强家庭凝聚力以及觉察人生意义。

2.1.1 提高治疗依存性。有13 位受试者表示，干预有助于坚定自己继续接受医疗治疗的信心，并在治疗过程中配合医务人员。

患者3：“以前看见脑袋上面的药瓶子心里就难受，现在好多了，我就想啊，这药瓶子就是我的枪，药水就是我的子弹，滴到身体里面就打癌细胞去了。所以扎针吃药的时候不怎么反感了，也能试着给大夫好好说话。”

患者8：“家里人说我最近不吵着回家了，其实有时候也想，但比以前好多了。好好配合，自己能舒服点。”

2.1.2 缓解生理症状。半数受试者表示，在干预过程中专注于和治疗师之间的谈话、在治疗师引导下积极投入到思考中，以及治疗结束后自己练习冥想，都能够让自己平静下来，转移对躯体不适的过度关注。

患者2：“和你交谈的那些过程，我感觉很愉快，也没有那么疼了。”

患者7：“输液的时候我会想着你（治疗师）教给我的技术，慢慢呼吸，然后想象最喜欢的场景，开始的时候不适应，做不下来，慢慢就好了，确实感觉恶心会好一些。”

2.1.3 调节抑郁情绪。在访谈过程中，有受试者表示干预过程能够稳定自己的心情，调节抑郁情绪，减少了自身负面感受，增加积极情绪。

患者4：“对我帮助挺大的，之前不爱说话，不想吃饭，就躺在床上瞎想，想着自己快不行了，孩子还那么小，心里就难受，掉眼泪。但是现在这种情况好了很多，我会计划孩子来看我时给她说什么、做什么游戏，我会试着给她写信，很多很多信，做这些的时候我感觉很有意义，很开心。”

患者11：“我现在在病房里放了一些花草，还有自己喜欢的书，老伴把我的被子枕头也给拿来了，看着这些，心里就没那么压抑了。”

2.1.4 降低与死亡有关的痛苦。有受试者在干预后表示对死亡的恐惧、无措得到了缓解。

患者17：“你教我去平衡活在当下与面对死亡之间的关系，我就试着让自己的生活慢下来，吃东西、说话、听音乐都慢下来，我一边感受这种慢，一边思考如何从容的离开，这个过程让我没那么焦虑和害怕了。”

2.1.5 增强家庭凝聚力。觉察受试者与照顾者的关系有助于促进共同的了解，调整彼此的行为，让所经历的互动关系更加满意而且能够相互支持。随着干预推进，受试者与家人之间的交流增多、关系更加紧密，社会联结增强。

患者19：“我现在会和我的母亲心平气和地说很多心里话，有时候我们会哭，有时候会拥抱，我们试着去理解对方，也会试着做一些以前没有时间和机会做的事情，比如一起看一场电影。”

2.1.6 重获生命意义。追求生命意义是癌症患者努力减少癌症及其治疗带来的生活改变，减轻无目的感、无助感、无希望感等，以求维持自身生命意义的过程，有助于癌症患者减轻绝望感、超越痛苦，并可使晚期癌症患者达到善终。

患者1：“如果可以优雅的死去，我会成为别人的榜样。”

2.2 CALM 干预效果的机制 研究者继续探究干预起效的疗效因子，通过整理得到四部分：支持性关系、情感调节、自我反思、表达依赖。

2.2.1 支持性关系。同理的理解与感受受试者的自身经历有助于减少受试者孤独隔离感，帮助受试者找到优势、自我调适。

患者2：“我很感动的就是，你能在我身边听我讲我年轻时候的事。”

2.2.2 情感调节。治疗师会安抚缓和情绪上的压力，帮助个案在处理自我情绪上得到更大的能力与自信心。

患者11：“我以前一有情绪就会大喊大叫，对着护士、孩子莫名其妙发火，但是现在学会控制了，虽然偶尔也会失控，但已经好多了。”

2.2.3 自我反思。治疗师尽力鼓舞、唤醒个案自我反思（例如反思情感状态、区别情绪与真实情境、接受事件具多重面向可能性等）的能力，引导受试者接受自己疾病的现况，妥善安排预立医嘱的照护计划，同时心怀盼望不致胆怯。

患者17：“以前一说到“癌”我就害怕，也不敢让身边的人提这个字，后来你问我“到底怕什么？”，我才慢慢试着去想这个问题。我不怕疼、不怕下不了床，不怕儿孙不管我，只有想到老伴的时候怕，怕他以后没人照顾了。”

2.2.4 表达依赖。促进小组成员之间交流增多。

患者15：“我学着像个小孩子，跟我儿子发脾气、撒娇，娇气得很，但是这样让我很踏实，儿子也没有反感。”

3 讨论

3.1 肺癌晚期患者的心理健康水平 有研究表明，癌症作为一个重要的不良因素，严重影响患者的心理健康，导致患者出现焦虑和抑郁等心理疾病［14］，肺癌较其他癌症患者更易出现心理疾病［15］。在我国，住院治疗的肺癌患者中高达43.2%存在明显临床抑郁症状［16］，抑郁症状长期作用于机体，使机体处于一种慢性应激的状态，慢性应激可通过影响下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）轴，交感神经系统（sympathetic nervous system，SNS）、自身免疫系统等引起一系列生理改变，从而影响肿瘤进展［17］。

晚期癌症患者承受着很多心理压力，不断进展的癌症让他们感到生命缩短，来日无多。疾病和治疗带来的身体不适和心理的不确定感也增加了他们的痛苦；生活上不得不依赖别人，降低对生活的控制感。因病而无法胜任社会和家庭的角色，逐渐丧失身份认同感和生命的意义感。对这类患者来说，死亡不再遥远，他们不可避免地想到死亡以及死亡的过程，并因此而感到恐惧和担忧。

3.2 CALM 治疗的效果与优势 新的世界卫生组织（WHO）姑息治疗决议“加强姑息治疗作为护理连续性中综合治疗的组成部分”［18］，世卫组织执行局在该决议中明确提及了社会心理和精神问题及其治疗方法。但目前研究心理肿瘤干预措施有效性的研究主要针对处于癌症早期阶段的患者。

在临床干预中，晚期癌症患者面临着心理痛苦和危机，但由于痛苦水平比较高，他们往往难以吸收和消化其他患者的痛苦，不适合团体心理治疗。另外，有限的生存期和日渐衰弱的身体状况使得他们也无法承担长程的心理治疗。CALM 治疗克服了上述问题，针对晚期患者的特定生存和心理社会压力，通过实施短期的、基于个体和基于意义的干预优化治疗选择和效果。CALM 为医疗系统的症状管理提供支持，并提供给治疗师一个机会协助患者面对疾病，调整自我与重要他人的互动关系，帮助患者发觉人生的意义、目的、期盼，陪伴患者尽可能坦然地面对死亡、预立医嘱，并且有可能促进患者精神心理上的成长［19］。国外一些在晚期癌症患者的试点试验也证明CALM 是可行的，并发现了抑郁、死亡焦虑、精神健康和依恋安全改善的证据［20，21］。

3.3 不足与展望 作为一项探索性研究，本研究还存在局限性。本研究成员来源较为集中，由于不同地域文化氛围不同，无法确定研究结果是否适用于其他地区。再者，干预时间为3～6 个月，而访谈时间集中在干预结束后一个月，无法了解干预对受试者未来能否产生持续影响。这些局限性可作为下一步探索的方向。