腹腔镜胆总管探查取石Ⅰ期缝合与T管引流的疗效比较

李菠，吕明，陈汉宗

胆总管结石为临床常见的外科疾病之一，其症状主要表现为发热、腹痛、黄疸等，其临床治疗以解除梗阻、取净结石、胆汁通畅、防治感染等为原则。目前，腹腔镜胆总管切开探查取石为胆总管结石的常用治疗手段，其分为两种术式：一是腹腔镜胆总管探查后Ⅰ期缝合术；二是腹腔镜胆总管探查后T管引流术，但目前临床对两种术式的选择尚有争议。因此，为进一步探讨腹腔镜胆总管探查Ⅰ期缝合与T管引流的临床效果，本研究对近年收治的择期行腹腔镜胆总管探查术取石的胆总管结石病人进行对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年1月中南大学湘雅医学院附属海口医院收治的择期行腹腔镜胆总管探查术取石的胆总管结石病人68例，均经磁共振、CT等检查确诊，排除合并肝内胆管结石、胆管狭窄、急性胰腺炎、严重十二指肠乳头水肿、严重肝肾功能障碍、凝血功能障碍、精神失常及恶性肿瘤。按照随机数字表法将其分为观察组（34例）和对照组（34例）。观察组：男19例，女15例；年龄范围为31～69岁；最大径范围为0.58～1.83 cm；结石数量范围为2～7个。对照组：男16例，女18例；年龄范围为29～68岁；胆总管结石结石最大径范围为0.61～1.79 cm；结石数量范围为2～6个。两组病人年龄、性别、结石数量、胆总管结石最大径、总胆红素、碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转肽酶等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。入组对象均知情同意。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

两组均给予常规全麻气管插管后行腹腔镜胆囊切除术，采用电钩逐层解剖肝十二指肠韧带浆膜层，正确辨认胆总管后采用电凝钩或弯剪在胆总管前壁作纵向切口（长度为1.0～1.5 cm），于胆管与胆总管交汇处正上方0.4 cm处向下做切口（长度约为0.4 cm）。对于胆总管切口两端的较小结石轻轻挤出切口即可，对于较大结石需拔出剑突下的套管针应用取石钳取出，对于砂样结石或细小结石应用冲洗泵及10#导尿管持续冲洗胆道去除。然后利用胆道镜探查结石是否取净，胆总管下段是否畅通，是否存在胆管狭窄等，确认无残余结石后退出胆道镜。观察组在腹腔镜胆总管探查后行Ⅰ期缝合术治疗，应用4-0缝线对胆总管间断或连续全层缝合（针距与边距约1.5 mm），缝合完毕检查切口处是否存在活动性出血，置腹腔镜引流管。而对照组在腹腔镜胆总管探查后行T管引流术治疗，置入合适的T管后，应用4-0缝线对胆总管前壁予以间断缝合，T管于右上腹戳孔引出并于Winsdow孔置1～2根负压引流管。术后均给予常规抗生素以预防感染，同时纠正机体电解质、酸碱、水的平衡。

1.3 观察指标

两组手术时间、术后1 d引流量、拔管时间、胃肠道功能恢复时间、下床活动时间、住院时间及并发症发生情况。术后随访6个月，评价胆总管狭窄情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行操作分析，计量资料以-x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床评价指标比较

观察组病人术后胃肠道功能恢复时间、下床活动时间及住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组手术时间、术后1 d引流量及拔管时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 两组术后并发症比较

两组术后并发症主要表现为胆漏、切口感染等。观察组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（5.88%比20.59%，χ=2.049，P=0.152），见表3。

2.3 两组随访情况比较

随访截至2018年7月，两组病人均顺利配合完成随访。术后6个月胆道造影结果显示，两组均未发生胆管狭窄。

3 讨论

临床研究表明，腹腔镜胆总管探查术因具有手术创伤小、取石成功率高、安全性高等优点，目前已成为治疗胆总管结石的常用手段，但在探查术后选择T管引流还是Ⅰ期缝合尚存争议。T管引流术的主要优势有支撑胆管、胆道减压、防止狭窄、防止胆漏，但术后易引发电解质、酸碱等紊乱，且T管的置入可增加术后感染风险。而Ⅰ期缝合术需要在术前全面评估病人病情，把握好适应证。本研究发现，采用腹腔镜胆总管探查Ⅰ期缝合治疗的胆总管结石病人术后胃肠道功能恢复时间、下床活动时间及住院时间均明显短于T管引流，这与汤建军等学者的研究报道结果一致。究其原因可能为Ⅰ期缝合可保持胆总管的完整性，不影响胆汁的生理流向，避免了消化酶及电解质的失衡，同时避免了置入T管的不便，大大降低了病人术后痛苦，有利于胃肠道功能的恢复及早期下床活动，从而减少术后住院时间。张海文等学者研究报道，经T管引流术后需30～60d才能拔除T管，长时间带管对病人术后生活质量造成一定影响，且拔除T管后需常规住院2d，增加治疗费用。虽然Ⅰ期缝合术优势较多，但仍不能完全替代T管引流，在临床运用中应注意以下几点：（1）对于胆总管正常、无扩张者应慎行胆管Ⅰ期缝合术以避免术后胆结石、胆道狭窄复发；（2）对于胆总管下段不畅、十二指肠乳头水肿明显或胆道可能有残余结石者应避免行胆总管Ⅰ期缝合术；（3）合并急性胰腺炎或术中胆管壁损伤者应避免行胆总管Ⅰ期缝合术。

表1 腹腔镜胆总管探查术取石的胆总管结石68例一般资料比较/-x±s

表2 腹腔镜胆总管探查术取石的胆总管结石68例临床评价指标比较/-x±s

表3 腹腔镜胆总管探查术取石的胆总管结石68例术后并发症比较/例（%）

本研究显示，采用腹腔镜胆总管探查Ⅰ期缝合治疗的胆总管结石病人术后并发症发生率低于T管引流，但差异无统计学意义，结果提示，与T管引流术比较，Ⅰ期缝合术的临床安全性更高。本研究中，胆漏为两组术后主要并发症，均给予持续冲洗引流后治愈。我们分析术后出现胆漏主要是由于：（1）胆总管最大径小，导致胆总管内压力升高，从而增加胆漏的发生风险；（2）胆管壁水肿，由于胆管炎症刺激引起胆管壁水肿是引起胆漏的一个重要因素。此外，在Ⅰ期缝合术中，要求术者有较为熟练的腹腔镜操作技术，术中采用4-0或更细的薇乔缝线，操作细致、轻柔，缝合尽可能一步到位，缝针不要反复穿刺以防止胆管壁撕扯；胆道镜取石时应避免长时间胆管壁刺激，术后配合解痉药使用，可减少术后胆漏的发生。有学者报道，Ⅰ期缝合组术后并发症发生率显著低于T管引流组，这与本研究结果一致，但本研究并发症发生率比较差异无统计学意义，这可能与样本量较少有关。

通过术后6个月随访发现，两组均未发生胆管狭窄。邓雪松等学者通过对108例胆囊结石合并胆总管结石病人采用腹腔镜胆总管探查后一期缝合与T管引流对比研究，发现两组术后并发症发生率分别为8.89%和11.11%，差异无统计学意义，且两组在术后1～6个月随访期内均未发现胆总管狭窄或有残余结石。再次验证了，与T管引流术比较，Ⅰ期缝合术不增加手术风险，且取石效果较好。

综上所述，腹腔镜下胆总管探查Ⅰ期缝合术保持了胆管系统的完整性和正常生理功能，避免丢失大量的体液、电解质和多种消化酶有利于胃肠道功能的恢复，且术后病人不用长期带T管，在严格掌握相关适应证的前提条件下值得在临床应用。