CT引导下Hookwire穿刺定位在胸腔镜治疗肺部小结节中的应用分析

王强

【关键词】CT引导下Hookwire穿刺定位术;胸腔镜;肺部小结节

[中图分类号]R730.4;R563 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）26-0052-02

肺小结节（Solitarypulmonarynodule，SPN）一般局灶性增生，类圆形，影像学表现为密度可高可低的阴影，可单发亦可多发[1]。孤立性肺小结节一般没有临床症状，常为单发，边界比较清楚，肺小结节直径小于3cm时目前没有明确的诊断及处理方法，直径大于3cm时患者患肺癌的可能性相对较大。一般大于10个弥漫性的结节很可能伴有其他临床症状，可由胸外恶性肿瘤转移或者活动性污染所致，原发性肺癌的可能性相对较少。随着胸腔镜手术技术的日趋成熟，胸腔镜下切除肺小结节是目前普遍认为最行之有效的治疗手段。术前对肺小结节的精准定位尤为重要，甚至关乎着手术的成败[2-3]。本研究目的在于分析胸腔镜治疗肺部小结节术前CT引导下Hookwire定位肺小结节的临床应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料 选取2019年3月至2021年1月期间我院行胸腔镜治疗肺部小结节切除术的患者17例做为研究对象，患者年龄48～76岁，平均年龄（62.83±5.31）岁，其中男性6例、女性11例。其中结节位置在右上肺有7例、右下肺5例、左上肺4例、左下肺1例。所有患者均有肿瘤史，肺小结节距脏层胸膜的平均距离为（10.37±5.24）mm，共计结节26个。本次研究内容患者及其家属均已知晓并确认签字。

1.2方法 CT引导下Hookwire定位：Hookwire定位针（生产厂家：巴德外周血管股份有限公司规格：47920注册证号：国械注进20173156227）。CT扫描前与患者肺结节体表大概投影处放置纵行4～6枚钢针固定器，通过CT扫描确定病灶位置、形态、大小以及结节所在的层面，根据结节所在层面红外线与钢针固定器的交叉点确定穿刺点，测量与皮肤之间的距离确定穿刺路径，标记好穿刺点，对穿刺点及周围进行常规消毒并且局部浸润麻醉。测量胸壁至壁层胸膜的距离，将定位针经穿刺点缓慢穿入胸壁达到壁层胸膜，再次CT扫描确定进针的方向是否需要调整，测量壁层胸膜至肺结节的距离，缓慢进针直至达到肺组织内部靠近病灶位置。将套管针轻轻撤出并释放钢丝钩端，此时轻轻拉扯钢丝会有轻微阻力感。再次通过CT进行扫描，确认带钩钢丝已经完全固定在病灶处。并判断是否发生气胸或出血等症。操作过程中需要严密监测患者的生命体征。全部操作结束后用用无菌钢丝剪截断裸露在体外的钢丝并用无菌纱布轻轻盖住，将患者转入手术室进行胸腔镜手术。同时操作医师需要对CT定位图像进行三维重建及记录并发症发生情况，为手术医师进行下一步操作提供影像资料。注意事项：①穿刺路径尽量最小化，尽量不要跨肺叶穿刺;②对于被肋骨遮挡住的肺小结节，可灵活选择进行倾斜穿刺;③位于肺下叶的病灶在定位时容易受到呼吸节奏的影响而导致定位不准，所以患者需在操作者的指导下缓慢平稳呼吸，尽量减少大口呼吸导致病灶的移动范围;④Hookwire定位针放置时不宜直接穿过结节，一般情况下在肺结节周边1cm以内。

胸腔镜下肺部小结节切除术，患者采取全麻，根据病灶位置患者取左侧卧位或右侧卧位，在术侧胸壁分别于腋前线第四肋间作长约3cm的操作孔，第七肋间腋中线长约1cm的观察孔，将胸腔镜置入观察孔，观察胸腔内情况，操作孔置入卵圆钳和内镜切割闭合器，通过胸腔镜观察到Hookwire的位置，轻轻将钢丝拉起，在卵圆钳辅助下用内镜切割闭合器楔形切除定位针附近的肺结节，一般切缘距结节2cm，取出标本经家属过目后送快速病理，快速病理若为良性或者原位癌，则手术结束;若快速病理为微浸润癌或浸润性癌，则进一步行肺段或肺癌根治术。

1.3观察指标 统计CT引导下Hookwire实施的成功率、定位时间、并发症发生率、胸腔镜手术转开胸手术率以及住院时间。

2结果

CT引导下Hookwire穿刺定位均取得成功（见表1），成功率为100%，平均定位所需时间为（12.31±3.42）min，穿刺定位后发生并发症率为41.18%，其中无症状气胸2例（11.76%），无症状出血3例（17.65%），无症状气胸合并出血1例（5.88%），钩子脱落1例（5.88%）。有1例（5.88%）患者转为开胸手术，患者平均住院时间为（6.31±1.45）d。肺小结节平均大小为（12.17±3.44）mm。26个结节中经病理检查为恶性的有23个（88.46%）。

3讨论

肺部结节分为磨玻璃结节、部分实性结节、实性结节3种情况，其中部分实性结节恶变率最高，必须给予密切关注随访。通过结节的大小及生长情况可以判断出是否为生长性结节，也就是良性结节与恶性结节的甄别[4]。临床上认为<5mm的结节多为良性结节;6～8mm间须密切关注，至少3个月复查1次;>8mm部分實性结节，高度怀疑为早期原位肺癌，需要尽早手术干预治疗，将病灶进行切除[5]。

近几十年随着微创技术的不断完善，胸腔镜下肺小结节切除手术也得到了广泛的应用，它的特点是微创、快速、安全以及术后并发症发生率低，能够将病灶完整的切除并取得组织标本进行诊断，诊断率几乎可以达到100%，是目前治疗肺部小结节最为理想的方式。然而对于病灶位置的确定是决定胸腔镜手术成功与否的关键。在术前定位术尚未应用以前，只能通过术前CT来观察、判断病灶的大体位置，手术时通过医师手指触碰或是利用胸腔镜器械触查能够找到大部份肺部小结节，但是仍有一部份患者由于找不到病灶而不得不由胸腔镜手术转为开胸手术治疗，增加了治疗的风险及患者的痛苦，然而即便是开胸治疗，仍有一部份微小的病灶或是距脏层胸膜较远的病灶无法被发现。因此术前对肺小结节病灶位置的定位极为关键。

常见的术前定位术有几种，比如弹簧圈定位，弹簧圈也是一种有创定位，费用较高，对病灶及周围组织观察也比较清楚，但是对于位置较深的结节定位效果就不好。另外术前注射医用染料或者医用胶水也可进行术前定位，但有染料向肺部组织扩散的风险，而医用胶水由于操作不当等原因进到肺部血管内会引起肺栓塞。因此，Hookwire定位目前被广泛认可并应用。它的优点在于：①通过CT引导将钢丝置入病灶附近，而且钢丝前段经改良后进行了加厚处理，在胸腔镜手术时更容易探查到病灶。尤其是对于毛玻璃样肺小结节能够非常有效的进行探查。②准确率高，从本次研究结果可见，参与研究的17例患者共计26个肺小结节完全被定位成功，定位成功率达到了100%。而且定位精准也能够缩短胸腔镜下肺部小结节切除手术的时间。③操作简单，本次纳入研究的17例CT引导下Hookwire定位平均用时仅为（12.31±3.42）min。不过此次研究中仍有1例脱钩事件发生，后经总结发现是由于在定位针定位较浅，术侧单肺通气后肺萎缩导致脱钩，对此问题我科事后亦采取了相应的措施避免此类事故再次发生。本次纳入研究的17例患者穿刺定位成功后还发生了无症状气胸2例（11.76%）、无症状出血3例（17.65%），无症状气胸合并出血1例（5.88%）均为轻症，无需处理。胸腔镜手术时如若全胸腔粘连，则会大幅度增加胸腔镜手术的难度，甚至于胸腔粘连会引起操作出血及穿刺定位针难以找到而不得不转为开胸手术，本次研究亦有1例（5.88%）患者转为开胸手术，原因就是患者全胸腔粘连，分离粘连误损伤胸壁血管，难以止血不得不中转开胸。本次研究共计纳入17例患者26处结节，通过病理确诊后有23（88.46%）个为恶性病变，

综上可见，经胸腔镜下治疗肺小结节前采用CT引导下Hookwire穿刺定位，具有操作简单，安全可靠、定位精准且并发症发生率低的优势，临床上值得广泛推广应用。