非技术性技能教学在眼科住院医师规范化培训中的应用研究

侯豹可，王凤翔，叶子，金鑫，郝晓璐，李朝辉

（中国人民解放军总医院第三医学中心眼科医学部，北京100039）

目前，住院医师规范化培训（住培）不再仅局限于医师技术水平的培训，非技术性技能（non-technical skills，NTS）的培训已逐步被认为是住院医师规范化培训的重要因素[1]。已确定的重要的NTS包括团队合作、领导能力、处境意识和决策能力，有研究表明，NTS的快速发展对提高患者的安全性有重要影响[2]。基于此，本研究探讨培训非技术性技能在眼科住院医师规范化培训中的应用价值，旨在为提高眼科住院医师的NTS提供理论依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2019年至2020年本院眼科住培人员34名，以住培生导师类别进行分组，3名住培生导师为实验组，住培人员共17名，3名进修生导师为对照组，住培人员共17名。实验组男5名，女12名；平均年龄（29±4）岁。对照组男4名，女13名；平均年龄（30±5）岁。两组性别、年龄等基本资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

纳入标准：①近2年参加解放军总医院住培者；②已通过前期眼科理论培训者；③能按要求完成全部培训过程者。排除标准：①不愿参与本研究者；②前期眼科理论考核不合格者；③未坚持完成整体培训课程或在培训中未能听从指导老师要求者。

1.2 方法

1.2.1 培训方法两组人员均进行手术录像剪辑视频教学（模拟手术教学培训）及动物眼白内障超声乳化手术实操教学（手术实操培训）。手术录像剪辑教学为本科室术者行白内障超声乳化手术录像经典步骤及术中并发症处理剪辑；动物眼白内障超声乳化手术为临床同型号设备及耗材，应用动物眼模拟临床患者手术步骤。两组人员均在教学过程得到详细讲解规范手术技巧、术中并发症及处理要点，两组均应用案例分析学习（CBL）及基于团队学习方法（TBL）结合引导个人思维导图学习方法教学方法。实验组进行情境感知、决策、沟通与团队合作及领导力等4种能力训练。对照组按照传统教学模式，未进行上述4种能力强调培训。

1.2.2 质量控制为保证此研究真实性及客观性，两组住院医师均要求不得组间交流培训内容；1个月研究结束后由教学组长组织统一考核，考核老师均为不涉及此项研究的研究生导师担任，且不清楚考核对象分组情况，使用NTS技能评分系统进行评估。评价量表当场发放，当场回收，共发放回收68份（手术录像剪辑34份，动物眼白内障超声乳化手术考核34份）。

1.3 观察指标参考Jung等[3]外科医生非技术性技能评测量表（NTS）评分，评价两组手术录像剪辑学习及动物眼白内障超声乳化手术练习后（NTS）评分。评价量表包括情境感知、决策、沟通与团队合作及领导力等4个维度12个条目，分别赋值1～4分及无此类情况5种选项，每个维度满分为12分，得分越高提示技能越好。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术录像视频教学培训NTS评分比较实验组手术录像视频教学培训情境感知、决策、合作及领导力评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术录像剪辑视频教学NTS评分比较（±s，分）

表1 两组手术录像剪辑视频教学NTS评分比较（±s，分）

?

2.2 两组动物眼手术培训后NTS评分实验组动物眼手术培训后情境感知、决策、合作及领导力评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组动物眼手术NTS评分比较（±s，分）

表2 两组动物眼手术NTS评分比较（±s，分）

?

2.3 实验组两种教学方式NTS评分比较手术实验组NTS情境感知和沟通与团队合作NTS评分明显优于模拟实验组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组决策和领导力NTS评分比较差异无统计学意义，见表3。

表3 实验组两种教学方式NTS评分比较（±s，分）

表3 实验组两种教学方式NTS评分比较（±s，分）

?

3 讨论

非技术性技能（NTS）是指除了专业技术技能之外的技能，是医学专业人员与医学知识、临床专业知识和技术技能共同发展的认知和人际交往能力[4]。NTS分为4个技能类别，其中情境意识和决策2个类别涉及认知技能；沟通与团队合作和领导2个类别涉及人际/社会技能[5]。其中，沟通技巧是指通过以易于理解的方式传输和接收信息的能力；团队合作技能是指受委托执行指令并与同事进行有效沟通以实现特定目标的能力；领导力是指专业精神、积极性和树立适当的榜样的能力；决策制定是指医生在面对潜在问题时选择、实施和交流最合适解决方案的能力。情境意识是指医生对与团队和手术本身有关的周围事件的感知。通常认为，医生能力标志的是执行给定程序的技术技能，因此，在外科手术培训中非技术技能具有重要意义[6]。

之前，研究人员对医学特别是外科手术的不良事件进行分析并得出结论，不良事件主要由医师NTS的不足引发的，而不是其他领域的个人能力[7-8]。相关文献[9]已证实，有近50%的手术室不良事件是由于非技术原因导致。因此，规范化培训过程中要培养技术技能的同时又要培养一系列NTS技能[10]。近年国内在麻醉、胃肠外科、护理等领域的相关人员培训中NTS技能培训成果报道较多[11-13]，但在眼科领域，特别是眼科规范化培训人员的NTS技能培养领域未见报道。本研究结果表明，实验组手术录像视频教学培训情境感知、决策、合作及领导力评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组动物眼手术培训后情境感知、决策、合作及领导力评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。动物眼手术实操训练在情境感知及合作优于模拟手术教学（P＜0.05）。

传统规范化培训中鲜有专项针对NTS的培训科目，然而，初级医生在完成住培后逐步成为手术室领导者（主刀）过程中会遇到较多不良事件，对于手术室不良事件（包括手术操作过程并发症预见及处理，手术器械/设备故障处理，助手/护士/麻醉师配合失误等）的处理仅靠手术技术是难以胜任的[14]，故在规范化培训过程中，增加NTS相关教学非常必要[15]。本研究证明模拟手术教学培训及动物眼手术实操培训均可提高受训者的NTS水平。手术录像剪辑视频教学及动物眼手术实践是提高住培医师手术水平的重要教学方法，本研究结果显示，两种教学方法在决策及领导力技能的培训效果一致，而在情境感知及沟通与团队合作技能方面，动物眼手术实践教学方法优于手术录像视频教学。提示动物眼手术实践教学更能模拟临床手术过程，对于培训人员的NTS技能可以全方面提升。

有研究发现，手术过程中压力可能导致认知、记忆、决策、团队合作、沟通、任务计划和专注等认知活动的障碍，疲劳可能导致工作能力、注意力、知觉、沟通、决策等技能表现的下降[16]。眼科手术操作精细，专注度要求高，住培医师作为初学者对术中压力和疲劳更为敏感。住培医师加强NTS技能训练，能让住培医师在今后从医中减少NTS导致的手术室不良事件，从而增加临床培训效果。

综上所述，在眼科住院医师规范化培训医师进行手术相关教学过程中，建议加强NTS教学内容，无论是手术录像剪辑视频教学及动物眼手术实践都可提高住培医师的NTS技能，但动物眼手术实践在情境感知及合作较术录像剪辑视频教学更优。