急性心肌梗死突发晕厥确诊急性肺栓塞1例△

王 莹，郭海森，蔡志雄

（汕头市中心医院心血管内科，广东汕头 515031）

1 病例资料

患者，男，54岁，因“反复胸闷、气促1个月，突发加重1周”于2015年5月23日入院。既往有原发性高血压（高血压）、痛风病史。否认糖尿病病史。否认外伤、骨折、手术、长期卧床和长时间乘坐交通工具等病史。患者入院1个月前开始出现胸闷、气促，活动后加剧，发作时伴有头晕。1周前患者在静坐时突然出现胸闷、胸痛，位于胸骨后，呈压榨样疼痛，向双上肢放射，伴出汗、气促，伴头晕，持续约15 min后缓解。查体：血压130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸频率20次/min，血氧饱和度98%（无吸氧），体质量70 kg。双肺呼吸音清，呼吸音对称，未闻及干啰音或湿啰音。心率84次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿，双下肢无静脉曲张。入院时心电图：Ⅲ、aVF、V7～V9导联可见病理性Q波和T波倒置。肌钙蛋白I：3.304 μg/mL（正常值范围：0～0.04 μg/mL），D-二聚体：270 μg/L，B型钠尿肽：268.4 pg/L。入院诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、急性下后壁心肌梗死，Killip分级Ⅰ级；（2）高血压（1级，极高危组）；（3）痛风。超声心动图：射血分数53%，右心房和右心室增大，室间隔增厚，左心室后壁和下壁室壁运动减退，左右心室均未见附壁血栓。2015年5月25日行冠状动脉造影显示右冠状动脉（right coronary artery，RCA）完全闭塞（见图1A、B），行2.5 mm×15 mm预扩球囊扩张RCA后将药物洗脱支架3.0 mm×23.0 mm在RCA中段释放，将药物洗脱支架3.5 mm×38.0 mm在RCA近中段释放，支架重叠3 mm，后扩张球囊4.0 mm×12.0 mm送至支架内后扩，造影显示支架释放完全，RCA远端轻度狭窄，左心室后支近端重度狭窄，后降支中度狭窄，远端血流心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）3级，球囊2.5 mm×15 mm扩张左心室后支，造影显示左心室后支残余狭窄85%，远端血流TIMI 3级（见图1C、D）（右桡动脉入路）。患者服用药物：拜阿司匹林100 mg/d；氯吡格雷75 mg/d；阿托伐他汀20 mg/d；培哚普利1 mg/d；酒石酸美托洛尔6.25 mg，2次/d。

在经皮冠状动脉介入治疗后第1天，患者无胸闷、胸痛、气促，生命体征稳定。术后第2天，患者下床时出现一过性不省人事，后自行转醒，发作前无胸痛、心慌，心电监护回放时未发现心律失常，查体：血压100/70 mmHg，呼吸频率24次/min，血氧饱和度90%（鼻导管吸氧，吸氧浓度：37%）。双侧肺部听诊可以闻及少许湿啰音。心率115次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。四肢肌力和肌张力无异常。复查心电图：Ⅰ导联S波较入院时加深，其他导联ST-T无动态变化。当时诊断考虑为晕厥查因：肺动脉栓塞？急性冠状动脉综合征？支架内血栓形成？恶性心律失常？。立即检查肌钙蛋白I：1.515 μg/mL，D-二聚体：19 162 μg/L，高度怀疑急性肺栓塞，立即检查肺动脉计算机断层血管造影（computed tomography angiography，CTA）：双侧肺动脉血栓形成，确诊急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）（见图2）。超声心动图：下肢深静脉未发现血栓。简化版肺栓塞严重指数评分：1分，30 d低病死率（10%，95%CI：8.5%～13.2%）；出血风险因子评分模型（HAS-BLED）出血危险评分：2分，急性肺栓塞早期死亡风险分层为中-低危风险，未行急诊溶栓治疗，给予抗凝治疗——那曲肝素（60 IU/kg）和华法林（3 mg/d）重叠的抗凝治疗5 d，随后停用那曲肝素，继续服用华法林，凝血酶原时间-国际标准化比值（PT-INR）控制在2.18～2.32，同时服用阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。经过上述治疗，患者症状缓解，病情好转，于2015年6月6日出院。出院后门诊规律复诊，规范服药治疗，病情稳定，无出血事件。2015年9月17日复查肺动脉CTA检查：原双侧肺动脉血栓明显消失。2016年5月28日复查超声心动图：射血分数78%，右心房和右心室无增大，无肺动脉高压。

2 讨论

急性心肌梗死合并PE是临床上诊断和治疗难度较大的危重病，急性心肌梗死在接受经皮冠状动脉介入治疗后出现突发晕厥，有多种病因，常见的病因有恶性心律失常、低血压、心脏骤停、心脏破裂等，而急性PE也成为其病因之一。

图1 患者冠状动脉造影图像

图2 患者肺动脉计算机断层血管造影图像

本例患者为中年男性，起病前无外伤、骨折、手术、长期卧床和长时间乘坐交通工具、糖尿病等病史，出现急性下后壁心肌梗死，冠状动脉造影提示右冠状动脉闭塞，接受右冠状动脉药物洗脱支架植入术，术后出现突发晕厥，经检查确诊急性PE，发生PE的原因考虑：（1）从患者术前的超声心动图检查结果可见右心房和右心室增大，结合患者病情考虑，右冠状动脉急性闭塞导致右心室心肌缺血，右心室室壁运动减弱，血流速度减慢，诱发血栓形成，导致出现PE，本例患者超声心动图在右心室未发现附壁血栓，但不能排除存在微血栓可能；（2）急性心肌梗死发病后，患者短时间的卧床休息，下肢血流减慢，出现下肢深静脉血栓形成，导致PE的形成；（3）患者超声心动图提示左心室后壁和下壁室壁运动减退，由于出现心室运动减弱，左心功能不全，血流速度减慢，血液高凝状态，使静脉血栓形成，导致PE的发生。“2019欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲呼吸学会（ERS）急性肺栓塞的诊断和管理指南”指出，PE和静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）被视为心血管疾病的一部分，与动脉疾病（尤其动脉粥样硬化）存在着相似的危险因素，包括吸烟、肥胖、高胆固醇血症、高血压、糖尿病等。PE和VTE与冠状动脉疾病存在间接的联系，心肌梗死和心力衰竭增加发生PE的风险，相反，发生VTE的患者随后发生心肌梗死、脑卒中、外周动脉栓塞的风险也会增加［1］。

本例患者由于接受了药物洗脱支架植入术，因此术后接受双联抗血小板药物（阿司匹林和氯吡格雷）和维生素K拮抗剂口服抗凝药物（华法林）治疗，从出院半年和1年后的随访情况，肺动脉CTA提示原双侧肺动脉血栓明显消失，超声心动图显示右心房和右心室无增大，无肺动脉高压。患者在随访过程中无出血事件出现。目前对于急性心肌梗死合并PE的抗栓治疗方案并无明确定论，临床上需权衡出血和血栓形成的风险，个体化治疗，并需要进一步深入研究和临床长期观察［2］。

综上所述，本例患者在急性下后壁心肌梗死后出现急性PE，提示急性冠状动脉事件可能导致急性PE的发生，两者有密切的联系，在临床诊疗过程中需警惕这一类患者。