个性化PMMA支架对鼻咽癌放疗中口腔黏膜作用

丛薇　王茹　刘晔　徐全臣

[摘要]目的觀察个性化聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）支架在鼻咽癌放疗中对口腔黏膜的保护效果。方法鼻咽癌病人40例，随机分为实验组和对照组，每组20例。在调强放射治疗（IMRT）定位及IMRT过程中实验组佩戴PMMA口腔支架，对照组佩戴高密度泡沫口塞，比较两组均匀性指数、适形指数、舌体不同部位的平均受照剂量（Dmean）、最大受照剂量（Dmax）以及黏膜损伤程度、黏膜疼痛程度、口干、味觉损伤等指标。结果两组均匀性指数和适形指数差异均无显著性（P>0.05）;两组舌根部Dmean、Dmax差异无显著性（P>0.05），实验组舌体及舌尖部Dmean、Dmax均明显小于对照组（t=2.835～4.433，P<0.05）;实验组软腭、咽后壁、舌根及舌体部黏膜损伤程度均轻于对照组（Z=4.012～5.221，P<0.05），两组上颊、下颊、硬腭、舌尖部黏膜损伤程度差异无显著性（P>0.05）;实验组黏膜疼痛程度轻于对照组（χ2=12.77，P<0.05），口干、味觉损伤程度亦轻于对照组（F=35.227、120.005，P<0.01）。结论个性化PMMA口腔支架在鼻咽癌病人IMRT中对口腔黏膜有显著保护作用。

[关键词]支架;鼻咽癌;放射疗法，计算机辅助

[中图分类号]R739.63[文献标志码]A[文章编号]2096-5532（2021）01-0035-04

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the protective effect of personalized polymethyl methacrylate （PMMA） stent on oral mucosa during radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma. MethodsA total of 40 patients with nasopharyngeal carcinoma were randomly divided into experimental group and control group， with 20 patients in each group. During intensity-modulated ra-diation therapy （IMRT） localization and IMRT， the patients in the experimental group wore a PMMA oral stent， while those in the control group wore a high-density foam mouth plug. The two groups were compared in terms of homogeneity index， conformity index， mean dose （Dmean） and maximum dose （Dmax） of different parts of the tongue， degree of mucosal injury and mucosal pain， dry mouth， and taste dysfunction. ResultsThere were no significant differences between the two groups in homogeneity index and conformity index （P>0.05）. There were no significant differences in Dmean and Dmax of the root of tongue between the two groups （P>0.05）， while compared with the control group， the experimental group had significantly lower Dmean and Dmax of the body of tongue and the tip of tongue （t=2.835-4.433，P<0.05）. Compared with the control group， the experimental group had a significantly lower degree of mucosal injury in the soft palate， the posterior pharyngeal wall， the root of tongue， and the body of tongue （Z=4.012-5.221，P<0.05）， and there were no significant differences between the two groups in the degree of mucosal injury in the upper buccal region， the lower buccal region， the hard palate， and the tip of tongue （P>0.05）. Compared with the control group， the experimental group had significantly lower degrees of mucosal pain （χ2=12.77，P<0.05）， dry mouth （F=35.227，P<0.01）， and taste dysfunction （F=120.005，P<0.01）. ConclusionPersonalized PMMA oral stent has a significant protective effect on oral mucosa during IMRT for patients with nasopharyngeal carcinoma.

[KEY WORDS]stents; nasopharyngeal carcinoma; radiotherapy， computer-assisted

放射性口腔黏膜炎（RIOM）在鼻咽癌病人调强放射治疗（IMRT）中极其常见[1]，临床主要表现为黏膜肿痛，影响病人治疗效果及生活质量，部分病人甚至因不堪忍受RIOM而中止治疗[2]。佩戴口腔支架能增大靶区及正常组织的距离，减少口腔黏膜及舌部的受照体积和剂量，减轻IMRT不良反应。国内普遍使用的是软木塞、压舌板或泡沫口塞等简易装置[3]。近年来学者们陆续设计并制作出不同材料的口腔支架在鼻咽癌病人IMRT中试用[4-6]，但目前尚无理想化的口腔支架推广应用。利用精细印模技术制备的模型可以准确复制病人口腔组织形态[7]，在此基础上制作出的口腔支架即个性化口腔支架，具有就位顺利、固位稳定等优点。聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）是口腔科常用的义齿基托材料，近年来延长型PMMA逐渐应用于临床。本研究使用延长型PMMA精密制作个性化PMMA支架（简称PMMA支架），观察其在IMRT中对口腔黏膜组织的保护作用。

1资料和方法

1.1一般资料

以2017年12月—2019年6月在威海市立医院放疗科行IMRT的鼻咽癌初治病人40例为研究对象，其中男性35例，女性5例;年龄28～74岁，平均（52.28±10.42）岁。纳入标准：①符合美国国家综合癌症网（NCCN）指南[8]中鼻咽癌诊断标准，年龄为25～75岁，KPS评分≥70分[9];②首次接受IMRT;③口内无合金材质义齿，磨牙区牙齿完好，咬关系稳定;④病人意识清晰且自愿接受治疗。排除标准：①鼻咽癌复发，再次接受治疗者;②治疗中出现口腔疾病影响PMMA支架佩戴者;③口腔溃疡、中重度牙龈炎等其他口腔疾病病人;④其他部位原发性肿瘤病人;⑤严重内科疾病病人;⑥因其他疾病导致口干、味觉障碍病人;⑦治疗结束前主动放弃治疗或自动出院者。随机分为实验组和对照组，各20例。两组年龄、性别、KPS评分、既往史等比较差异无显著性（P>0.05）。

1.2研究方法

1.2.1PMMA支架制作应用硅橡胶印模材料（ZETAPLUS SOFT）制取牙列模型，基托蜡片记录并复制病人最大张口度垂直减少1 cm时的颌位，超硬石膏灌制模型，延长型PMMA（Ortho Bright延长型Clear）制作个性化支架（图1A），并在口腔内试戴调磨至支架稳定就位且病人佩戴舒适（图1B）。

1.2.2高密度泡沫口塞（简易口塞）制作病人张口咬铸模用高密度泡沫后，使用电子线热丝切割机（SF-2型）修整其外形使口塞顺利就位。

1.2.3IMRT治疗①定位：病人取仰卧位，实验组佩戴PMMA支架，对照组佩戴简易口塞，热塑体膜固定体位，使用激光灯在左、中、右定位并用直径为1 mm的铅珠标记，螺旋CT扫描定位（图1C）。②勾画：参考靶区、未及器官及正常组织的勾画原则[10-11]，将舌正中矢状面的最长前后径平均分为3部分，分别定义为舌尖、舌体、舌根，由同一医生应用图像融合软件MIM、三维计划进行勾画。③IMRT计划：由同一位物理师使用PHILIPS Pinnacle系统，根据病人临床检查、病理结果以及影像学资料设计IMRT计划。两组均采用根治性或高姑息性IMRT，采用连续IMRT，每次2 Gy，每天1次，每周5次，连续治疗6周，总剂量60 Gy。两组均给予常规放疗护理。

1.3观察指标

1.3.1均匀性指数（HI）和适形指数（CI）IMRT计划完成后利用计划靶区（PTV）所受到的照射剂量评估靶区的均匀性和适形度。HI越接近0，靶区剂量越均匀;CI越接近1，靶区适形度越好。根据相关文献方法计算HI和CI[12-13]。

1.3.2危及器官的平均受照剂量（Dmean）、最大受照剂量（Dmax）IMRT计划完成后利用TPS系统计算舌尖、舌体、舌根部Dmean和Dmax。

1.3.3黏膜损伤评分将口腔黏膜分为8个分区：1区上颊部（左右两侧颊黏膜上半部分加上唇黏膜），2区下颊部（左右两侧颊黏膜下半部分加下唇黏膜），3区硬腭，4区软腭，5区咽后壁，6区舌尖部，7區舌体部，8区舌根部。采用美国肿瘤放射治疗协作组（RTOG）《急性放射损伤评价标准》[14]进行口腔黏膜损伤评定。

1.3.4口腔黏膜疼痛反应分级采用口咽疼痛评分法（NRS）将疼痛分为0～3级[15]。

1.3.5口干评价采用口干问卷（XQ）[16]评价病人说话、吃饭、咀嚼或休息时的口干程度。每个问题评分0～10分，分值总和越高，口干程度越严重。

1.3.6味觉分级分别使用蔗糖溶液（250 g/L，舌尖中央）、氯化钠溶液（90 g/L，舌体左侧）、硫酸奎宁溶液（2.5 g/L，舌根中央）、柠檬酸溶液（75 g/L，舌体右侧）[17]测试病人味觉。病人测试前蒸馏水漱口，使用直径约10 mm圆形滤纸浸入上述溶液10 s后取出，依次分别置于上述部位并询问病人是否能分辨出味道，15 s内准确辨别者记2分，超过15 s准确辨别者记1分，超过15 s仍未能准确辨别者记0分。4个位置（舌尖中央、舌体左侧、舌根中央、舌体右侧）测试结果的分值总和越高，说明味觉功能越敏锐，味觉损伤越小。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料结果以±s表示，数据间比较采用独立样本t检验;等级资料比较采用非参数秩和检验;不同时间数据比较采用广义线性混合模型分析。

2结果

2.1两组HI和CI比较

实验组和对照组的HI分别为0.551±0.204、0.576±0.196，CI分别为0.419±0.251、0.530±0.176，两组HI和CI比较差异无显著性（P>0.05）。

2.2两组舌组织不同部位Dmean、Dmox比较

两组舌根部Dmean、Dmax差异无显著性（P>0.05），实验组舌体及舌尖部Dmean、Dmax均明显小于对照组（t=2.835～4.433，P<0.05）。见表1。

2.3两组口腔黏膜损伤程度比较

两组上颊、下颊、硬腭黏膜损伤程度均为0～Ⅰ级，其他部位黏膜损伤程度见表2。實验组软腭、咽后壁、舌根及舌体部的黏膜损伤程度均轻于对照组（Z=4.012～5.221，P<0.05）;两组上颊、下颊、硬腭、舌尖部黏膜损伤程度差异无显著性（P>0.05）。

2.4两组口腔黏膜疼痛程度比较

两组IMRT过程中RIOM最严重时口腔黏膜疼痛评分比较，差异有统计学意义（χ2=12.77，P<0.05）。见表3。

2.5两组口干程度、味觉损伤评分比较

广义线性混合模型分析显示，两组病人不同时间点口干程度、味觉损伤评分比较差异有统计学意义（F=35.227、120.005，P<0.01）。见图2、3。

3讨论

IMRT对鼻咽癌的治疗效果显著，但其并发症RIOM的高发病率引起了人们的广泛关注[18]。学者们曾尝试使用传统型PMMA、热塑膜及3D打印等材料或技术制作口腔支架，虽取得了一定成果，但上述材料受稳定性、强度、可操作性及成本等因素限制而未广泛应用。本研究中使用的延长型PMMA具有易成型、硬度大、操作时间足，在增加强度的基础上兼具质量小、表面高度光滑易清洁、易调改、成本低廉等优点，且个性化的取模方法使支架与口腔黏膜更加贴合，可以取得良好的固位力及稳定性。

有研究结果显示，未佩戴支架组与佩戴支架组的HI和CI差异无显著意义，证实佩戴口腔支架不影响IMRT的均匀性和适形性[4-6]。本研究结果显示，PMMA支架组与简易口塞组的HI和CI差异无显著性，说明佩戴PMMA支架不影响IMRT的均匀性和适形性;两组舌根部Dmean、Dmax差异无显著性，实验组舌体及舌尖部Dmean、Dmax明显小于对照组，说明两组装置对舌根部的推离作用无明显差异，PMMA支架对舌体、舌尖部推离作用显著;实验组软腭、咽后壁、舌根及舌体部黏膜损伤程度均低于对照组，黏膜疼痛程度低于对照组，说明该支架对病人黏膜保护作用明显;实验组口干及味觉损伤程度均低于对照组，表明该支架可明显降低IMRT并发症。本研究中PMMA支架对病人磨牙区咬要求较高，仅适用于磨牙区无严重牙列缺损的鼻咽癌病人。以后的研究将继续完善设计、扩大病种，以减轻口腔颌面部肿瘤病人IMRT并发症。

综上所述，佩戴PMMA口腔支架可在不影响IMRT疗效的前提下显著减少舌尖及舌体Dmean、Dmax，降低口腔黏膜损伤程度及口干、味觉损伤等IMRT并发症，从而起到保护口腔正常黏膜的作用，具有良好的临床推广价值。

[参考文献]

[1]王磊，梁杰，阿提坎.卡吾力. 复方苦参注射治疗鼻咽癌放射性口腔黏膜损伤疗效观察[J].  中草药， 2015，46（6）：875-877.

[2]SIM C， SOONG Y L， PANG E， et al. Xerostomia， salivary characteristics and gland volumes following intensity-modulated radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma： a two-year follow up[J].  Australian Dental Journal， 2018，63（2）：217-223.

[3]都孟雅，陈佩娟. 头颈部功能锻炼加软木塞法对鼻咽癌病人放疗后生活质量的影响[J].  护理研究， 2017，31（12）：1495-1497.

[4]YANGCHEN K， SIDDHARTH R， SINGH S V， et al. A pilot study to evaluate the efficacy of cerrobend shielding stents in preventing adverse radiotherapeutic effects in buccal carcinoma patients[J].  Journal of Cancer Research and Therapeutics， 2016，12（1）：314-317.

[5]陈枫，朱磊，朱锡旭，等. 个性化口腔定位支架在头颈部肿瘤患者调强放疗中的应用[J]. 医学研究生学报， 2017，30（5）：491-494.

[6]陈意标，张汉雄，张坚，等. 自制个体化口腔支架在口腔恶性肿瘤放疗中的应用价值[J]. 肿瘤基础与临床， 2018，31（2）：130-133.

[7]丁虹，张红，孟翔峰. 精细印模技术用于可摘局部义齿修复的临床评价[J].  口腔疾病防治， 2018，26（12）：779-784.

[8]赵东利，隋燕霞. NCCN指南在研究生鼻咽癌临床教学中的作用及意义[J].  西北医学教育， 2015，23（2）：371-373.

[9]KHALID M A， ACHAKZAI I K， AHMED KHAN S， et al. The use of Karnofsky Performance Status （KPS） as a predictor of 3 month post discharge mortality in cirrhotic patients[J].  Gastroenterology and Hepatology from Bed to Bench， 2018，11（4）：301-305.

[10]SQUIRES M， HU Y F， BYRNE M， et al. Static beam tomotherapy as an optimisation method in whole-breast radiation therapy （WBRT）[J].  Journal of Medical Radiation Sciences， 2017，64（4）：281-289.

[11]DELISHAJ D， URSINO S， PASQUALETTI F， et al. Set-up errors in head and neck cancer treated with IMRT technique assessed by cone-beam computed tomography： a feasible protocol[J].  Radiation Oncology Journal， 2018，36（1）：54-62.

[12]MNEJJA W， DAOUD H， FOURATI N， et al. Dosimetric impact on changes in target volumes during intensity-modulated radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma[J].  Reports of Practical Oncology & Radiotherapy， 2020，25（1）：41-45.

[13]邵琰，王昊，陳华，等. 适形指数和均匀性指数的临床应用[J].  中华放射医学与防护杂志， 2017，37（9）：717-721.

[14]LIANG S B， WANG Y， HU X F， et al. Survival and toxicities of IMRT based on the RTOG protocols in patients with nasopharyngeal carcinoma from the endemic regions of China[J].  Journal of Cancer， 2017，8（18）：3718-3724.

[15]ALFONSIN M M， CHAPON R， DE SOUZA C A B， et al. Correlations among algometry， the visual analogue scale， and the numeric rating scale to assess chronic pelvic pain in women[J].  European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology： X， 2019，3：100037.

[16]LASTRUCCI L， BERTOCCI S， BINI V， et al. Xerostomia Quality of Life Scale （XeQoLS） questionnaire： validation of Italian version in head and neck cancer patients[J].  La Radiologia Medica， 2018，123（1）：44-47.

[17]宋小花，李力，刘翔宇. 舌癌幸存者味觉功能障碍的现状调查及影响因素分析[J]. 护理实践与研究， 2018，15（4）：10-12.

（本文编辑 黄建乡）