从影响因素角度试构建北京市区域医联体效果评价指标体系

陈昕，管仲军

首都医科大学人事处，北京 100069

为缓解北京市日益紧张的卫生医疗服务供需关系，规范北京市区域医联体的良好运行，北京市卫生计生委在2016 年出台了《北京市医联体运行考核指标（2016 年）》（以下简称《考核指标》），以七个指标对北京市区域医联体进行了考核。 实际使用中，该考核指标仅针对北京市2016 年医联体服务辖区居民全覆盖的目标而设立，指标体系内容相对简单，指标涵盖范围较小且指标描述不具体。2018 年，国家卫生健康委出台了《国家卫生健康委关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）的通知》（以下简称《工作方案》），建立了对卫生行政部门以及医联体进行综合绩效考核的三级指标体系，该指标设立较全面，但对北京市区域医联体运行的具体情况针对性不足，有些指标难以考核落地。根据北京市区域医联体建设的影响因素建立针对性指标体系，对北京市现行医联体考核指标体系进行补充和完善，能更好地为推行分级诊疗制度发挥技术支持作用。

1 指标体系的构建基础

1.1 评价指标的研究现状

陶文娟等[1]通过文献研究法对国内外医联体评价的评价对象、理论基础和模型、内容、方法等方面进行了系统比较和总结。 马小磊等[2]设置了“医联体”模式医务人员满意度评价指标体系，从卫生员工满意度角度整理出一些指标，主要包括分配制度、薪酬水平、工作条件，绩效考核方案等9 个方面。汪彬等[3]针对徐汇区-市六院医联体实际情况，从静态指标和动态指标两个层面建立了指标体系，其中，静态指标包括硬件设备、管理合作、影响环境等，动态指标包括医疗服务、分级诊疗、人才培养、科研合作等。 孙涛等[4]从结构、关系和运行3 个维度构建了区域医联体稳定性评价指标，从稳定性角度对医疗资源整合进行研究。龙俊睿等[5]构建了针对上海市区域纵向紧密型医疗联合体的绩效评估指标体系，对上海市紧密型医联体的绩效进行客观的评估。

国外医联体的评价方面，Eyre 等[6]通过研究者参与式方法对英国的整合医疗项目进行定性评估，Colla 等[7]从医疗利用（指标包括门急诊人次、住院天数、30 d 内再入院）和医疗花费方面评价美国责任医疗组织（ACO）的实施效果；Reiss-Brennan 等[8]从医疗质量（高血压控制、糖尿病自我管理、抑郁筛查等）、服务利用（住院人次、门急诊人次）和总医疗花费方面评价美国凯撒医疗集团整合医疗项目的实践效果；Scuffham 等[9]从患者医疗成本、医疗服务利用、健康结果方面评价澳大利亚的整合医疗项目（GCIC）。也有学者从结构和过程的角度评价整合医疗项目的实施程度、促进和阻碍因素、医疗服务提供者间合作情况等[10]。 此外，卫生经济学评价在整合医疗项目评价中的应用也较为广泛[11]。

1.2 指标体系的构建原则

1.2.1 符合科学合理 评价是按照一定的价值标准，由具备专业资质的评价者为主体， 运用公认的科学研究方法，排除执行过程中非影响因素的干扰，对评价对象进行判断的过程，其主要目的在于检验效果以及建立评价对象的科学化进程[12]。 评价指标体系的建立应以评价标准为基础，结合分析结果，指标应边界清晰、便于获取。

1.2.2 符合客观规律 指标体系对评价目标的特性、要求及可持续发展进行考量，即足够的数量和质量的投入是实现评价的前提，通过不断地论证过程以不断校正产出价值。产出则包括系统收集信息、构建特定的指标体系、完成评价实施计划以及落实实施所需的资源，是对投入效果的反馈。指标体系构建符合投入-产出的客观维度。

1.2.3 符合逻辑推导 需要明确指标与“根源-影响因素-形成机制-导向目标-具体措施-可行-最优-预期效果”信息推导过程的联系，以及获取信息间的逻辑关系，并确定每一个指标均可通过相应的资料收集方法获得，即符合建立评价的基本过程。

2 指标体系的构建过程

2.1 对北京区域医联体建设影响因素进行分析

通过对北京各个医联体进行个人访谈、 问卷调研、具体案例分析等方式，对北京区域医联体的影响因素进行分析，见表1。

表1 北京区域医联体影响因素分析

2.2 确定指标体系框架

根据评价指标信息的推导过程，从“投入-运行-产出”3 个维度对评价影响因素进行分类，见表2。

在分类的基础上，以政府文件的核心指标为导向，依据我国不同类型医联体绩效评估的侧重点[13-15]，按照指标反映内容的相关性，拟定投入、运行、产出3 个一级指标，管理建设、财政社保、服务性、人员建设、资源建设、可持续性、服务效果、基层建设等8 个二级指标以及若干三级指标。

表2 评价影响因素分类

表3 北京区域医联体效果评价指标体系

2.3 开展专家咨询

按照学术专家与管理专家、代表性与权威性相结合的原则确定咨询专家，选取医院管理、人力资源管理等相关领域的权威专家以及北京市医疗管理部门的核心工作人员30 名，以函询形式进行两轮意见征询，对指标进行修改和评分。从专家积极系数、专家权威系数、协调程度3 个维度考量，用以判断专家评分的可靠程度和最终指标的权威性[16]。 两轮咨询的专家咨询表有效回收率均为96.67%，专家权威系数Cr 得分均在0.81～0.86，一般认为当权威系数＞0.7 时，选择的专家比较权威，结果较可靠[17]。 根据第一轮专家意见，将获取困难、描述不清的部分指标进行调整、合并与删除。 第二轮咨询中所有指标的协调性检验均有显著性，同时所有指标的变异系数处均＞0.3，专家具有一致性。 根据咨询专家的反馈意见，最终，形成一级指标3 项，二级指标8 项，三级指标39项，同时根据咨询专家对指标重要性的评分情况计算各级指标权重，见表3。

3 讨论

《考核指标》是根据北京市医联体情况设立，有针对性，但只针对北京市医联体运行情况进行考核，没有考虑投入及效果评价，评价有所缺失。同时，有些指标只以简单的标准进行描述，指标获取较为复杂，例如：辖区内居民社区首诊指标是指2016 年社区居民2 周患病首选医联体合作基层医疗机构就诊的比例不低于50%，该项指标需要从社区卫生服务中心电子健康档案使用情况和现场抽样调查这两项结合进行统计；还有的指标未进行分级，包含2～3 项内容，指标权重不清晰，评价操作不便，例如：提升基层服务能力指标包括分级诊疗措施性指标和医联体建设长远性指标，即未对指标进行描述，也未说明评价标准及判断依据。

《工作方案》是国家层面对医联体综合绩效进行考核的工作指导，其考核指标的设置重在公益导向、服务于深化医药卫生体制改革全局，比较宏观。 其中有的定量指标未设定具体标准，也未划分等级，结果获得较难，例如推进家庭医生签约服务中的人群签约率，没有具体分级标准无法评价；有的定性指标涉及内容过多，指向不明确，例如：区域资源共享下的对医联体内影像、检查检验、消毒供应和后勤服务中心等共享及区域内建设情况指标设计内容太多，描述不具体也不清晰，操作难度较高；同时，其设立的指标体系中未对三级指标进行内涵描述，在执行层面不易把控，容易产生偏颇。

该研究构建的指标体系，除包括国家上行政策要求的评价内容外，还以北京市医联体运行的影响因素为基础，在国家指标体系的基础上进行部分细化与调整。 重点对组织、制度建设、资源投入、管理支持、服务性、人员队伍建设、可持续性以及基层医疗建设进行评价指标构建， 重在考察支持分级诊疗制度的医疗资源整合基础、医联体实际服务能力、后续医疗服务保障等要素。 指标侧重基层医疗卫生建设效果评价，体现北京市政府卫生行政部门在医联体建设中提出的可持续医疗服务的要求，体现把社区卫生服务机构学科建设和人才培养作为首要和长期的任务目标的要求，体现以辖区居民为基本服务对象、提升社区医疗服务能力、探索协同调整医疗保障政策等工作的要求，更切合当前北京市医疗卫生机制改革的目标，能更全面地对北京市区域医联体建设的效果进行评价。