某中医院2017 年度门诊西药处方点评结果与分析

陈波，江南，刘兆华

衡阳市中医医院药剂科，湖南衡阳 421000

处方点评和处方干预，能够发现临床医师处方过程中存在或潜在的问题[1]，提高处方质量，促进临床合理用药[2]。 《医院处方点评管理规范（试行）》第一章第三条中明确规定：各级医院应当按照本规范，建立系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践中不断完善[3]。 衡阳市中医医院西成药处方点评和中药饮片处方点评工作已开展多年，处方不合格率虽然有所下降，但还是存在一些问题。该文通过研究2017 年1—12 月1 200 张门诊西药处方点评，并对处方点评结果和不合理处方进行分析，了解该院门诊医师西药处方开具情况， 为医院处方点评工作的持续改进提供依据，同时对不合理处方进行总结并提出建议，提高医院临床用药水平，促进合理用药。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

每月随机抽取该院门诊西药处方100 张，2017 年1—12 月合计1 200 张，由临床药学室处方点评小组对门诊西药处方的规范性和合理性进行点评。

1.2 方法

根据《医院处方点评管理规范（试行）》等标准，依据《处方点评工作表》中的各项指标[4]，对该院门诊西药处方的书写、不合理处方进行点评，分析不合理使用原因。

2 结果

2.1 抽取处方科室分布

抽取处方分别来源于内科（包括心脑血管、脾胃病科、肺病科、肾病科等）、妇产科、儿科、皮肤科、针推科、骨伤科、急诊科、眼耳鼻喉科、男性科等科室，涵盖了该院所有门诊科室。 其中内科处方最多，432 张（占比36.00%），其次为妇产科处方，336 张（占比28.00%）和儿科处方170 张，占比14.10%。 抽取的西药处方科室分布符合该院门诊患者就诊规律。

2.2 抽取处方患者年龄分布

抽取处方患者年龄分布0～93 岁，最小年龄4 d，最大年龄93 岁，就诊患者平均年龄38.5 岁，其中抽取处方中，年龄36～55 岁处方数最多，399 张，占比33.30%其次为16～35 岁年龄段，处方数341 张，占比28.50%。

2.3 处方点评基本指标

1 200 张西药处方， 每张处方平均使用药品品种数为2.0 种，符合WTO 制定的标准：“发展中国家医疗机构平均处方用药品种数为1.6～2.8 种”。抗菌药物使用率为13.10%，符合国务院要求抗菌药物使用率不高于20.0%。注射剂使用率为10.50%，低于符合WHO 制定的合理用药指标，也低于相关报道[5]。 国家基本药物使用率23.60%，低于相关报道[6]。药物通用名称使用率为100.00%，这是因为该院采用电子处方系统，所有药品采用爱哟普通用名称。平均每张处方使用金额为134.45 元。其中不合理处方46 张，合理处方1 154张，不合理处方率3.83%，不合理处方率高于国家相关标准，说明该院处方点评工作有待持续改进。

2.4 不合理处方类型

抽取的1 200 张门诊西药处方，其中不合理处方46张，占比3.83%。 不合理处方类型主要为不规范处方、用药不适宜处方，见表1。

表1 不合理处方分布表

3 讨论

3.1 不规范处方

2017 年抽查的1 200 张西药处方中，不规范处方合计17 张，占不合理处方比例36.96%，不规范处方均表现为“无临床诊断或临床诊断书写不全”。 见表1。 该院处方开具均通过金仕达电子系统，故不存在处方前记、正文、后记内容缺陷以及医师处方字迹潦草、不签名等问题。 但却出现了无临床诊断或临床诊断书写不全的问题，主要体现在临床医师以数字或者拼音代替临床诊断，以及症状待查（如头痛待查、腹痛待查等）、开药或者某一主要症状（如呼吸困难、头痛、外伤等）为临床诊断。这样的临床诊断，药师不能依此审核医师临床用药的合理性[7]。 究其缘由：①可能与临床医师的责任心不强有关；②也有一些可能是患者意愿所致，开药缓解症状即可；③处方调剂与审核药师在调剂处方时未严格进行“四查十对”。 可以通过以下措施持续改进。 ①医务部门加强医德医风教育，增加了临床医师的责任心；②药剂部门加强调剂、审核药师的培训力度，严格落实“四查十对”制度；③医疗电子系统应结合临床工作实际情况，合理设置，处方前记、正文、后记不得有缺失内容，尤其是临床诊断，否则处方不能开具。

3.2 用药不适宜处方

抽查的1 200 张西药处方中，用药不适宜处方合计29 张，占不合理处方比例63.04%。 见表1。 主要有用法用量不适宜、适应证不适宜、联合用药不适宜和重复用药等几个方面，与相关报道相符[8]。

3.2.1 用法、用量不适宜 由表1 可见，抽查处方中用法、用量不适宜处方有11 张，占不合理处方数23.91%。如骨科医师开具“硫酸氨基葡萄糖胶囊，1 粒/次，3 次/d”，但是根据该药说明书，因存在恶心、便秘、腹泻和腹痛不良反应，为减轻消化道反应，最好注明餐时服用。另外还存在抗菌药用法用量不适宜的情况， 如儿科医师开具“头孢克肟咀嚼片，3 次/d”。 头孢菌素类为时间依赖性抗菌药物，需每日多次给药以维持足够的血药浓度[9]，此处头孢克肟开具按3 次/d 给药，但是头孢克肟半衰期相对较长，每天给药2 次就能够维持血药浓度。

3.2.2 适应证不适宜 由表1 可见，抽查处方中适应证不适宜处方有10 张，占不合理处方数21.74%。 如临床诊断为阴道炎，处方开具复方玄驹胶囊和外用制剂，复方玄驹胶囊为中成药，可用于肾阳虚。 又如临床诊断为感冒，处方开具抗菌药物阿莫西林。还有临床诊断为“高血压”，处方开具降脂药阿托伐他汀钙，相关研究也有此类报道[10]。

3.2.3 联合用药不适宜 联合用药不适宜见表1。 如临床诊断为反流性食管炎，处方开具“奥美拉唑肠溶胶囊，20 mg,bid,po 和多潘立酮片，10 mg,tid,po”，但处方中未注明两药应错开服用。多潘立酮与奥美拉唑合用可增强疗效[11]，但是促胃动力药多潘立酮可促进胃肠道蠕动，可抑制抑酸药奥美拉唑的吸收，故两药合用时应间隔1～2 h 服用或适当增加奥美拉唑剂量。

以上处方用药不适宜，可能是因为临床医师没有详细掌握药品的剂型、使用特点等，而选择更安全、有效、合适的药物[12-14]，也与临床医师跨专业开具处方有关[15]，也可能与调剂药师、审核药师、临床药师业务水平参差不齐以及处方点评模式不同有关[16]。 可以采用以下措施持续改进，来加深处方点评的内涵，促进临床合理用药。①临床医师和药师要加强业务学习，不断提高自身专业素质，临床医师应提高处方开具水平，调剂药师和审核药师应严格执行“四查十对”制度，加强药师的审核监管作用，及时发现不合理处方，从处方源头上减少不合理处方的出现。②加强门诊分诊台工作人员的医疗业务培训，减少因分诊台工作人员分诊错误造成患者就诊时的医师专业及科室不对口问题，减少临床医师尤其是中医医师跨专业、跨科室开具处方。 ③处方抽样方法要尽量合理，避免一些不利因素影响处方点评结果[17]。 ④探索处方点评新模式，可以尝试处方三级点评模式，合理用药软件点评-临床药师点评-处方点评小组点评逐级点评模式，尽可能发现不合理处方，保证临床合理用药。⑤医院应加强处方点评监管力度，医务部门牵头，组建由医、药、院感、护理等专业技术人员组成的处方点评专家组，每月根据需要从处方点评专家组抽取一定数量的点评专家共同参与处方点评，同时严格按照《医院处方点评管理规范（试行）》实施处方点评，按时出具处方点评结果，并加强处方点评结果的应用，处方点评结果公示后，与绩效工资挂钩。

综上所述，该院门诊西药处方使用总体合理，但还是存在一些问题。医院需要加强合理用药监管力度，医护人员和临床药师需要加强相关业务培训，同时也需增加责任心，共同促进医院临床合理用药，保障患者用药安全。