2018 年湘西地区医院临床耐药菌株分布及耐药性分析

2021-05-08扎西措张美玲李倩薇李霞黄湘鄂李辉

中国卫生产业 2021年3期

扎西措，张美玲，李倩薇，李霞，黄湘鄂，李辉

1.吉首大学医学院2017 级医学检验技术班，湖南吉首416000；2.吉首大学医学院，湖南吉首 416000

世界卫生组织（WHO）公布的2019 年全球十大健康威胁排在第5 位的为抗微生物药物耐药性[1]，细菌耐药问题已成为全球性的问题，如何有效缓解耐药菌的产生和蔓延，俨然已成为备受医学界、政府和社会关心的问题[2]。对细菌进行耐药监测是临床合理用药的重要手段，并能有效地帮助临床了解和控制细菌耐药的传播。同时，由于我国地域辽阔、区域经济发展不均衡以及临床医生用药习惯的差异，使各地区耐药情况不尽相同。湘西地处湖南西北部的武陵山区，是湖南省少数民族的聚居地，也是西部欠发达地区。为了解湘西山区医院临床细菌的分布和耐药状况，以及山区医院临床分离的细菌耐药性与城市综合医院临床分离的细菌耐药性有无差异，该课题组对湘西自治州人民医院2018 年1—6 月收集的908 株细菌的耐药性进行回顾性分析，为临床合理使用抗菌药物提供数据参考，细菌耐药结果监测报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源湘西自治州人民医院2018 年1—6 月收集的菌株，包括其标本种类、菌种名称和药敏情况，标本主要来自住院患者的痰液、血液、尿液、伤口分泌物、胆汁、胸水等，从中分离到的各类菌株共908 株。

1.1.2 试剂与仪器严格按照《临床微生物检验标准化操作》中病原菌分离培养相关方法，使用法国梅里埃公司的VITEK 全自动细菌鉴定系统进行菌株鉴定及药敏分析，药敏纸片购自英国Oxoid 公司。采用CLSI 2019 年版推荐的双纸片协同法和确认实验测定产ESBLs，并参照CLSI 2019 判定标准对药敏结果进行分析。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验抗菌药物敏感实验采用自动化细菌鉴定及药敏分析仪、纸片琼脂扩散法（K-B 法）(纸片琼脂扩散法作为自动化仪器法的补充)进行药敏试验。药敏试验质控菌为:大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923、肺炎链球菌ATCC49619 和肺炎克雷伯菌ATCC70063。

1.2.2 β-内酰胺酶(OXD)检测采用OXD 试纸与被测菌接触，室温下变红色为阳性，不变色(黄色)为阴性。

1.2.3 判断折点药物敏感性试验判断标准参照美国临床实验室标准化协会判断标准协会CLSI-M100ED29-2019 版推荐的折点标椎。

1.3 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 细菌分布

2018 年1—6 月共收集临床分离株908 株，其中革兰阳性菌（G+）317 株，占34.9%，革兰阴性菌（G-）591株，占65.1%。前5 位分离菌株依次为：大肠埃希菌203株（22.4%）、金黄色葡萄球菌103 株（11.3%）、铜绿假单胞菌95 株（10.5%）、肺炎克雷伯菌90 株（10.0%）、肺炎链球菌58 株（6.4%）。标本分布中痰液标本占44.6%、尿液17.8%、伤口脓液13.3%、血液10.6%、无菌体液标本5.3%、生殖道分泌物1.5%和其他标本6.9%。临床科室分布中占前3 位的是儿科（21.2%）、泌尿科（11.7%）和呼吸科（7.4%）。

2.2 主要分离菌对各类抗菌药物的耐药率

2.2.1 肠杆菌属细菌耐药监测数据分析肠杆菌属细菌共分离到203 株，检出率较高的主要为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。表1 显示，大肠埃希菌对氨苄西林、头孢唑林、头孢曲松、环丙沙星和氨苄西林/舒巴坦的耐药率均接近50%或以上。根据原卫生部颁布的《抗菌药物临床应用管理办法》（84 号文）规定：对主要目标细菌耐药率超过50% 的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用，即建议临床不宜将上述药物（青霉素类、一二代头孢菌素、头孢曲松）用于高度怀疑大肠埃希菌所致疾病的经验性治疗[3]。除环丙沙星、哌拉西林他唑巴坦和妥布霉素外，肺炎克雷伯菌对其他抗菌药物的耐药率均高于大肠埃希菌。肠杆菌科细菌对临床常用抗菌药物的耐药率，见表1。

2.2.2 金黄色葡萄球菌耐药监测数据分析金黄色葡萄球菌对青霉素呈高耐药状态，为79.5%，其次红霉素和苯唑西林耐药率较高，分别为54.3%和52.0%。对万古霉素、利奈唑胺、庆大霉素、呋喃妥因、奎奴普丁/达福普汀和利福平较敏感，耐药率均＜30%，对其他抗菌药均出现一定的耐药率。未发现利奈唑胺和万古霉素耐药的葡萄球菌分离株。见表2。

表1 肠杆菌科对临床常用抗菌药物的耐药率（%）

表2 金黄色葡萄球菌对临床常用抗菌药物的耐药率

2.2.3 铜绿假单胞菌耐药监测数据分析铜绿假单胞菌总体耐药率较高，其中对头孢唑林和氨苄西林耐药率最高，分别为88.2%和86.9%。其次为氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松和环丙沙星，耐药率在37.5%～75.5%，因此，一、二代头孢菌素、头孢曲松、青霉素类氨苄西林对铜绿假单胞菌无效，不适用于治疗铜绿假单胞菌感染。对碳青霉烯类亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为19.1%和23.1%，耐药率最低的是阿米卡星为9.5%，见表3。

2.3 产ESBLs 菌耐药监测数据分析

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超光谱β-内酰胺酶（ESBLs）的检出率分别为11.3%、18.9%。除碳青霉烯类外，产ESBLs 菌株对其他药物的耐药率显著高于非产ESBLs菌株，大肠埃希菌对青霉素类的氨苄西林和第一代头孢中的头孢唑林耐药率最高，均为100.0%，对亚胺培南和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率最低，分别为4.3%、13.6%，见表4。

表3 铜绿假单胞菌对临床常用抗菌药物的耐药率

表4 产ESBLs 菌和非产ESBLs 菌的耐药率比较

3 讨论

3.1 总体情况

细菌耐药已经成为全球公共健康领域面临的一项重大挑战，合理应用抗菌药物是延缓细菌耐药性产生与发展的重要手段，而细菌耐药监测可为合理应用抗菌药物提供依据[3]。全国各地区用药情况不同，细菌耐药情况也不同[4-5]。该研究，从2018 年1—6 月共分离出病原菌908 株，经分析发现该地区临床各科室存在的病原谱很广，从细菌分布看，革兰阴性菌、革兰阳性菌的构成比分别为65.1%、34.9%，标本来源主要为呼吸道标本、尿液、脓液及分泌物、血液等标本，说明以上部位为医院感染高危部位，这与目前诸多报道结果一致[6-7]。在革兰阴性菌中，大肠埃希菌占总细菌的22.4%、铜绿假单胞菌占10.5%、肺炎克雷伯菌占10.0%。产ESBLs 的大肠埃希菌和产ESBLs 的肺炎克雷伯菌检出率分别为11.3%、18.9%。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，占11.3%。以上结果与同期2018 年CHINET 报告结果基本一致。科室分布排首位的是儿科，科室检出率与安徽某医院的有所差异[9]。

3.2 各类临床常见细菌的耐药性分析

该次调查中占比最大的为大肠埃希菌。近年来，在我国，大肠埃希菌耐药现象呈逐渐加重趋势。该研究结果显示，大肠埃希菌对氨苄西林、氨苄西林舒巴坦、头孢唑林、环丙沙星、头孢曲松明显耐药，均超过60%，尤其对氨苄西林耐药最高，高达84.3%，因此，氨苄西林已不适宜用于控制肠杆菌感染。相比之下，阿米卡星对肠杆菌科的敏感性较高,可以选择使用。大肠埃希菌对碳青霉烯类、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率都＞10%，与四川省75 家医院汇总的数据＜10.0%存在差异[8]。

在过去的10 年中，碳青霉烯类药物被认为是治疗耐药革兰阴性菌感染的最后一道防线。随着碳青霉烯类耐药菌株，尤其是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌的快速上升，已成为当前临床抗感染治疗的难题[9]。该次监测结果显示，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率均＞20%，与同期2018 年CHINET 报告结果一致。

肠杆菌科细菌产ESBLs 在各个国家地区均有报道，是细菌对头孢菌素类抗生素耐药的重要机制之一[10-11]。大肠埃希菌产ESBLs 株对青霉素类的氨苄西林和第一代头孢中的头孢唑林耐药率最高，均为100%，对头孢曲松、环丙沙星等抗菌药物的耐药率也较高，该次调查发现，产ESBLs 阳性菌株患者使用第三代头孢菌素类如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松治疗的比率较高，表明临床较频繁使用头孢菌素类广谱抗菌药物，可能是导致产ESBLs菌株增多的原因。由此可知，在大肠埃希菌的经验治疗中，不应再用氨苄西林、头孢唑啉和头孢曲松，同时喹诺酮类的抗菌药物也不适用。

金黄色葡萄球菌对青霉素呈现高耐药状态，耐药率在70.0%以上；目前万古霉素仍是治疗金黄色葡萄球菌感染的一线用药，本研究未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株。总体来看，调查的北京[12]和天津[13]两地的细菌耐药结果数据大致与湘西地区相似，其他地区与湘西地区比较还有一定的差异。中南大学湘雅医院的研究结果显示金黄色葡萄球菌对红霉素的耐药率为81.5%，远远超过本地区；综合比较广州市某医院[14-16]调查的金黄色葡萄球菌对不同抗菌药物的耐药率均要高于本地区。

数据显示，对铜绿假单胞菌耐药性强的药物分别是头孢唑林、氨苄西林、氨苄西林舒巴坦，分别占88.2%、86.9%、75.5%。对亚胺培南和美罗培南（碳青霉烯类药物）的耐药率为19.1%和23.1%，均低于2018 年CHINET[17]的监测结果，这与张慧[18]的报道相一致，但在阿米卡星、氨曲南、头孢吡肟、环丙沙星、庆大霉素的耐药率方面均有不同程度的升高，可能与地处偏远山区，经济落后，较少使用碳青霉烯类广谱高效抗菌药物等原因有关。除此之外，铜绿假单胞菌还对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢挫林、头孢曲松的耐药率较高，均＞50%；对妥布霉素、哌拉西林他挫巴坦的耐药率较低，这与湖南刘艳君[19]的报道有一定的相似性。