训练伤致胸骨柄体脱位1例

李军鹏

骨折、脱位、软组织损伤是军事训练的常见损伤，但一些特殊类型的损伤也会在训练中偶尔发生。只有掌握相关训练科目的常见和特殊的损伤类型，才能制定全面的预防措施，达到有效施训的目的。胸骨柄体关节脱位(manubdosternal dislocation)就是一种非常少见的特殊类型的胸骨损伤[1]。现将我院接诊的1例因双杠训练引起的胸骨柄体脱位报告如下，并对其相关因素作以探讨。

1 病例报告

患者，男，21岁。主诉：双杠训练伤致胸前壁疼痛并凹陷畸形1 h。现病史：患者1 h前进行双杠二练习，当撑臂后摆体(后浪)至最高位(近垂直于水平面)末回返时，有失衡的感觉，急夹臂锁肩控制动态平衡下杠的过程中，闻及了胸前壁的弹响声，双足着地相对平稳下杠，随感胸前壁正中部撕裂样疼痛，并发现局部呈凹陷畸形，休息后症状未缓解，并伴有局部压迫感、气憋，急被送入我院(2020-08-15)。既往体健，无类风湿性关节炎、骨质疏松及脊柱后凸畸形。查体：神志清，痛苦病容，生命体征平稳。胸骨部呈凹陷畸形。胸骨角可触及台阶感，轻度压痛，未触及捻发感，深呼吸时局部疼痛明显，诸肋骨无明显压痛及异常动度，脊柱生理弯曲存在，诸棘突无压痛，颈腰椎活动好，未牵扯有胸椎部疼痛，四肢无畸形，活动如常。检查胸部X线及CT片示：胸骨体部向后凹陷，考虑胸骨柄体错位，未见肋骨、胸椎损伤，心肺未见损伤。诊断：胸骨柄体脱位Ⅰ型(单纯孤立性)。治疗计划：(1)暂局部冷敷、半坐卧位制动休息、止痛等对症处理；(2)择期(2020-08-17)进行手术。

患者于次日(2020-08-16)晨起，因受凉连打3个喷嚏，同时感胸前壁部扯痛并闻及再次弹响声，发现胸前壁部变平，局部疼痛、压迫感、气憋等症状明显减轻。隧予胸带外固定。第三天(2020-08-17)，复查胸部X线片及CT示胸骨柄体脱位已复位(图1)。

图1 训练致胸骨柄体脱位复位前后CT影像

2 讨 论

2.1 关节结构 胸骨柄体关节(柄体连接)中有90%是纤维软骨联合，其中有30%的连结中央的透明软骨及纤维软骨可以被吸收，形成类似滑膜关节。仅有10%为骨性连接。柄体关节允许胸骨柄和体之间做一定范围内的纵轴角度运动，也允许有限的前后运动。两种运动均是由呼吸时胸骨的运动产生的[2]。胸骨柄体脱位发生在滑膜关节的结构类型中；而软骨连接和骨性结合的结构类型中，发生的绝大多数是骨折而不是脱位[3，4]，本例患者的胸骨柄体关节应该属于滑膜关节结构。

2.2 脱位类型 胸骨柄体关节脱位分为两型，Ⅰ型为胸骨体相对胸骨柄向背侧移位；Ⅱ型为胸骨体相对胸骨柄向腹侧移位[5]。一般情况下，发生了柄体脱位的患者多伴有诸如肋骨骨折、胸膜损伤、心肺损伤及胸椎损伤等合并伤，个别还会出现严重的继发损伤，如压迫纵隔内器官造成血流动力学不稳定或损伤大血管导致生命危险等[1]。本例根据X线片及三维CT片能明确诊断为胸骨柄体关节脱位Ⅰ型，但该患者无伴有肋骨骨折、胸膜损伤等等的合并伤及继发症，属于单纯孤立性的柄体关节脱位。而单纯孤立性的柄体关节脱位是极其罕见的[1]。

2.3 损伤机制 Ⅰ型胸骨柄体关节脱位通常是直接暴力作用于胸骨体的结果，Ⅱ型胸骨柄体关节脱位通常是脊椎的过度屈曲、压缩造成的[6]。该患者在进行双杠二练习训练时，撑臂后摆体(后浪)摆动幅度过大，达到了下肢近垂直水平面的程度，此时因心理紧张、动作不协调而变形，在回返时他的急夹臂锁肩的调整动作，相当于“急刹车”，固定制动了上胸壁肩背带，起到了阻力臂的作用，而下胸壁腰连同下肢几乎以重力加速度下摆运动，起到了动力臂的作用，这时候脊椎是过度屈曲的状态，前胸壁就成了受力集中的部位，当两力传至胸骨柄体关节达到了应力集中，加之下摆过程中的力矩作用，超过了滑膜纤维结构的柄体关节有限的前后运动范围，促使胸骨体(柄头侧)向背侧移位，发生Ⅰ型脱位。而文献[1]报道，直接创伤更多引起的是Ⅰ型胸骨柄体关节脱位，间接创伤引起的Ⅱ型脱位临床多见。该患者为间接创伤机制引起的Ⅰ型脱位实属罕见。

2.4 复位方法 胸骨柄体关节脱位的治疗与胸骨骨折的治疗原则类似，需要手法闭合复位外固定或手术切开复位内固定。但手法闭合复位有一定的危险性，可能会增加其它部位的损伤，同时手法复位较难掌握，需要患者密切配合，还需要特殊的手术床和体位[7]。Kalicke等[8]认为，手术切开复位内固定是最好的选择。本患者拟行手术切开复位内固定治疗，但在术前竟出现了从未见有文献报道的自行复位，而且是打喷嚏自行复位，也许只为特例，但探讨其复位机制仍有意义。仔细分析该患者的损伤机制、脱位类型等我们不难理解，该患者训练运动间接创伤致伤，创伤力量相对较弱，虽已完全脱位，但移位程度(根据X线片及CT片看)不算太大(水平移位仅11 mm，无嵌插和短缩移位)，且脱位属于单纯孤立性胸骨柄体脱位，所以在受凉等刺激时，不自主打喷嚏过程中，胸廓扩张、膈肌收缩牵拉胸骨体下移起牵引的作用，打喷嚏瞬时胸腔的压力急骤增大，推挤移位的胸骨体向腹侧移动(胸骨柄相对固定)，从而达到复位。整个不经意间自行复位过程中，除柄体关节脱位伤外，没有因为其他合并伤导致喷嚏的效力降低而影响复位迅速且完全。

2.5 经验教训 目前部队的军事素质技能强化训练愈来愈严格明确，这就要求我们不但要熟知每项训练科目的规范要点、训练方法，而且要清楚该训练科目易造成的损伤及相关预防措施。关于双杠二练习训练的撑臂后摆体动作要领是直臂顶肩，以肩为轴摆动，躯干略紧张，后摆高度高于肩即可，该患者后摆高度至下肢近乎垂直水平位置，明显超出了一般要求的高度和幅度，导致心理紧张、动作变形，在控制不力的情况下发生了损伤。双杠训练的常见损伤包括肩肘关节脱位、上肢骨折、肩袖损伤及相关韧带肌腱拉伤等，象胸骨损伤非常少见。所以，只有严格把控好每个科目的训练要领，规范动作环节，熟知该科目训练易造成的损伤，提前作好预防措施，科学施训，循序渐进，才能更好地达到预期目的，避免意外损伤的发生。