万古霉素联合抗菌药物对烧伤患者感染MRSA体外抗菌活性研究

刘 静，樊 霞，魏亚虎，王 俭，唐亦复，宋丽洁，胥学冰

随着抗菌药物的过量和不合理使用，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-re-sistant staphylococcus aureu，MRSA)的耐药情况日益严重[1]。MRSA被称为超级细菌，能产生多种毒素、酶和抗原蛋白。据国外报道，MRSA除了对第五代头孢菌素敏感外，对β-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类药物都有很高的耐药率[2]。临床治疗MRSA感染可供选择的抗生素和治疗方案较少，糖肽类抗生素被称为治疗MRSA感染的最后一道防线[3]。临床治疗时，采用单种抗菌药物往往效果不佳，常需抗菌药物的联合治疗才能发挥较好疗效[4]。本研究对武警辽宁总队医院收治的烧伤患者感染的35株MRSA，采用微量棋盘肉汤法做亚胺培南、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星分别与万古霉素联合体外抑菌实验，为临床合理正确采取联合用药治疗MRSA感染提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2019-01至2020-07烧伤住院患者血液、尿液、痰液、创面分泌物及静脉导管标本中培养分离的MRSA菌35株，同一患者5 d内多次分离该菌株不重复计入。

1.2 方法 (1)试剂和仪器：VITEK全自动细菌鉴定分析仪为法国梅里埃公司产品。相关试剂购自杭州天和微生物试剂有限公司，抗生素纸片购自北京天坛药品生物有限公司，质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC 29213(沈阳市临床检验中心)、抗菌素标准品(Dr.Ehrensorfer)、96孔细胞培养板(上海生工)、MH肉汤(OXOID)。(2)K-B纸片扩散法药敏实验：对各菌株进行分离纯化，-80 ℃冰箱中的冻存菌株接种于血琼脂培养液，培养箱中35 ℃，18～24 h连续培养两代。用无菌棉签在血琼脂培养液上挑取2～4个单个菌落，在生理盐水中研磨成菌悬液，用比浊仪测到浓度为0.5麦氏浊度。用头孢西丁纸片扩散法初筛MRSA菌35株，扩增mecA基因进行确认，K-B法检测MRSA对药物的敏感性，E-test法测定万古霉素的最低抑菌浓度。(3)微量棋盘肉汤法联合药敏试验：具体按照美国实验室标准化协会CLSI标准规程操作[5]。包括制备MH肉汤、配制抗生素贮存液等。(4)结果判读：头孢西丁(30 μg/片)纸片抑菌环直径≤21 mm判定为MRSA。头孢哌酮/舒巴坦的折点参照头孢哌酮。根据部分抑菌浓度指数 (fractional inhibitory concentration index,FICI) 评价两种药物联合抗菌的效果[6]。判读标准FICI=MIC甲药联用/MIC甲药单用+MIC乙药联用/MIC乙药单用。 FICI≤0.5表现为协同作用，0.52.0表现为拮抗作用。

2 结 果

MRSA对万古霉素、利奈唑胺无耐药菌株，对红霉素、克林霉素、环丙沙星、阿米卡星有很高的耐药率(表1)。从FICI指数来看，万古霉素与亚胺培南联合用药后协同作用最好，头孢他啶次之，协同率分别是68.6%、21.6%；联合头孢哌酮/舒巴坦相加作用最好，相加率为71.5%，万古霉素与阿米卡星联合用药后以无关作用为主，与国内文献[7]报道基本一致，研究未出现拮抗作用(表2)。

表1 8种常用抗菌药物对MRSA耐药情况 (株；%)

3 讨 论

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)自1961年在英国首次被发现，便在世界范围内迅速传播，MRSA已成为笔者单位烧伤住院患者感染的主要病原菌[8]。万古霉素是全球范围内治疗MRSA感染的首选药物[9]，随着万古霉素用量的增加，新的挑战逐渐显现，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对万古霉素MIC值升高现象已被国内外报道[10]，国外已出现万古霉素耐药菌株的病例报道[11]。

本研究发现，万古霉素对MRSA的抗菌活性最好，抑菌率100%，MRSA对红霉素、青霉素、克林霉素、左氧氟沙星、环丙沙星均有很高的耐药率，我院烧伤患者感染的MRSA为多重耐药菌，与文献[12]报道一致。究其原因，MRSA可以通过产生修饰酶、改变抗菌药物作用靶点、降低膜通透性等不同耐药机制影响抗菌药物的治疗效果[13]，从而使其产生耐药。

本研究发现，万古霉素联合亚胺培南、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦以协同和相加作用为主，少数为无关作用，无拮抗作用。万古霉素与阿米卡星联合用药后以无关作用为主，研究未出现拮抗作用。原因是万古霉素联合使用能够降低MRSA耐药菌的耐药基因突变概率，从而达到控制MRSA增殖感染的目的[14]。万古霉素联合用药的优势表现在：(1)适用于肾功能不全患者的治疗，弥补了万古霉素组织穿透力弱，肾毒性强的不良反应；(2)降低药物的不良反应，提高药效，缩短疗程，减轻患者痛苦，减少住院费用；(3)增高了医院床位周转率；(4)防止感染菌的变迁，减少万古霉素使用剂量，以防出现异质性万古霉素耐药菌；(5)治疗细菌引起的混合感染、重症感染，延缓甚至避免细菌耐药性的产生[15]。

抗菌药物联合应用日益引起临床医师的关注，药物-药物相互作用( drug-drug interactions,DDIs)通过一种药物对另一种药物产生药效学影响，进而改变单种药物的治疗效果。抗菌药物 DDIs药效学包括协同、相加、无关、拮抗 4 种作用。联合给药的抗菌药物在体内发挥活性比较复杂，药物不仅直接作用于病原微生物，还可激发烧伤患者体液及细胞免疫参与免疫调节[16]。此外联合给药剂量、菌株、培养条件等都会对药敏结果产生影响。因此，临床医师不仅需要了解体外抗菌活性实验结果，也需结合临床实际情况选用联合给药方案。

综上所述，笔者通过万古霉素联合亚胺培南、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星抗菌药物对烧伤住院患者感染MRSA体外抗菌活性分析，为临床医师抗MRSA感染的治疗提供了实验依据。临床应根据具体情况慎用万古霉素，避免耐药菌株的产生刻不容缓。此结果还需临床实践中进一步得到验证。