改良前内侧入路联合外侧入路治疗肘关节损伤三联征19例

农明善,罗柳宁,陈凯宁,王鹤云,李宏毅

肘关节损伤三联征是一种肘关节严重复杂损伤，包括肘关节后脱位合并桡骨头骨折、尺骨冠状突骨折，常伴有外侧副韧带、内侧副韧带损伤，预后较差, 临床将此类损伤称为肘关节“恐怖三联征”。目前，对此多采用手术治疗，常用手术有外侧入路、前侧入路、肘关节后侧正中入路、肘前侧内入路等，每种入路均存在一定的局限性，且疗效一般[1-4]。我科自2014-03至2018-10采用改良前内侧入路联合外侧入路治疗19例肘关节损伤三联征,取得较好疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 19例中,男11例,女8例,年龄20～63岁,平均41.5岁；损伤至手术时间6～11 d,平均8.5 d。损伤部位：左侧8例,右侧11 例；致伤原因:高处坠落伤5例,军事训练伤7例，交通伤7例。冠状突骨折按照Regan-Morrey 分型:Ⅰ型6例,Ⅱ型10例,Ⅲ型3例。桡骨头骨折按Mason分Ⅰ型3例,Ⅱ型11例；Ⅲ型5例。合并肱骨外髁撕脱骨折6例，尺桡骨远端骨折1例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 入院后先行肱尺关节后脱位手法复位,患肢屈肘前臂中立位石膏外固定,完善肘关节三维重建CT 及MRI检查，评估尺骨冠状突、桡骨头骨折移位情况及分型，有无合并肘关节内、外侧副韧带损伤,待患肢消肿后择期手术。

1.2.2 手术方法 (1)采用改良前内侧入路显露尺骨冠突。臂丛神经阻滞麻醉后患者取仰卧位,患肢外展放置于手术桌上,上臂上气囊止血带，术前予驱血。手术入路：在肱骨内上髁水平以近向腕关节正中偏桡侧取长约7 cm皮肤切口，逐层切开皮肤、分离皮下组织，显露深筋膜层辨清旋前圆肌、桡侧腕屈肌间隙，自肱骨内上髁沿该肌间隙向远端分离约5 cm，将旋前圆肌及肱肌向外牵拉，即可显露关节囊前侧及尺骨冠状突骨折面(图1)，术中根据冠状突骨折类型(Regan-Morrey分型)选择内固定方式，其中Ⅰ型骨折6例,锚钉缝合固定3例，钢丝套索固定3例；Ⅱ骨折7例,克氏针张力带固定3例，直径2.5 mm空心螺钉自前向后固定4例；Ⅲ型骨折6例中：微型钢板固定3例，空心螺钉固定3例。(2)采用外侧Kocher入路显露桡骨头及外侧副韧带。取肘关节外侧Kocher入路，切口长6 cm，沿尺侧腕屈肌和肘肌间隙显露外侧韧带复合体及桡骨头，根据桡骨头骨折类型(Mason分型)选择固定方法。Ⅰ型骨折3例均予螺丝钉内固定；11例Ⅱ型骨折行微型钢板螺钉内固定，单钢板9例，双钢板2例；6例Ⅲ型中，单钢板结合螺钉固定2例，双钢板固定4例。骨折固定后探查外侧副韧带，本组见外侧副韧带从肱骨外上髁外侧撕裂12例，合并撕脱骨折6例，给予带线锚钉修复9例，丝线缝合3例。(3)完成尺骨冠突、桡骨头及外侧副韧韧带修复后，被动活动肘关节，检查肘关节有无再脱位，如存在肘关节外翻不稳，将改良前内侧切口向后延伸显露肱骨内上髁骨嵴探查尺侧副韧带，本组尺侧副韧带起始部撕裂损伤7例，体部断裂2例，分别予带线锚钉或者丝线修复。

1.2.3 术后处理 术后肘关节屈曲90°、前臂中立位石膏托外固定，第2天可行患肢肌肉等长收缩，3周后去除外固定，再行肘关节主动屈伸及前臂旋转功能锻炼，逐步加大活动范围。为缓解术后关节的肿胀和疼痛，口服吲哚美辛，25 mg，3次/d,共4周。并定期随访复查，观察骨折愈合情况并评估肘关节活动功能。

1.2.4 评定标准 采用Mayo[2]肘关节功能评分(MEPS)评估术后肘关节功能，评估内容主要包括运动功能、稳定性、疼痛、日常生活4项内容，满分为100分，90分为优，75～89分为良，60～74分为可， <60分为差。

1.3 结果 19例均完成手术并获随访,时间11～20个月,平均15.5个月,骨折全部愈合，尺骨冠状突骨折愈合时间8～15周，桡骨头骨折愈合时间9～18周。Mayo评分68～100分，其中优9例，良6例，可4例，优良率78.9%(图2)。末次随访时肘关节屈伸活动度：10°～150°。前臂旋转范围：旋前60°～75°，旋后55°～82°。全组无肘关节再脱位，无内固定松动移位，2例发生骨化性肌炎。

图1 改良肘关节前内侧入路手术情况

图2 左肘关后脱位合并尺骨冠状突骨折、桡骨头骨折X线片

2 讨 论

手术治疗肘关节损伤三联征的关键是恢复肘关节正常结构和修复内外侧副韧带损伤，特别强调对尺骨冠状突、桡骨头及外侧副韧带的修复[3]。通过重建肘关节同心圆解剖结构及稳定性，联合早期进行功能锻炼，获得良好的功能恢复。随着生物力学的深入研究证实内侧副韧带对防止肘外翻和肘部后内侧旋转失稳起重要作用，尺侧副韧带修复对肘关节的稳定性起主要作用[4]，术后能够进行早期功能锻炼。

目前常用手术有外侧入路、前侧入路、肘关节后侧正中入路等[5]，均存在一定的局限性，外侧入路对于冠状突的显露有限，骨折复位及内固定困难；后侧入路切口长、出血多，创伤大；前侧入路手术可显露尺桡骨近端骨折，对周围血管神经损伤风险大，且同一入路难以修复合并的韧带损伤。近年来，有学者采用内外侧联合入路治疗肘关节损伤三联征取得良好疗效[6-9]，其中内侧入路需劈开旋前圆肌-屈肌肌群显露尺骨冠状突，仍存在损伤正中神经肌支风险。贺韬等[10]发现，改良前内侧入路即肘前内侧经旋前圆肌、桡侧腕屈肌间隙显露尺骨冠状突安全可行，骨折复位固定可靠，本组应用此改良入路联合外侧入路治疗肘关节损伤三联征19例，术后并发症少，取得较好疗效。笔者认为，改良后可充分显露尺骨冠突及内侧结构， 利于冠突骨折的复位、可靠固定，同时可避免正中神经损伤及兼顾内侧副韧带损伤的修复。外侧入路足够充分显露桡骨头和外侧副韧带， 便于桡骨头骨折的固定和外侧副韧带探查修复，不但创伤小，骨折及韧带修复可靠，且手术无需更换体位，缩短手术时间。

笔者认为，在手术时应注意以下几点:(1)术中避免神经损伤，外侧Kocher入路术中前臂旋前位，显露桡骨头后，内侧放置拉钩，紧贴骨膜表面向远端剥离旋后肌，无需显露桡神经深支。前内侧入路中注意在肌间隙分离距离小于5 cm，可避免正中神经肌支损伤。(2)保留桡骨头，对Ⅲ型桡骨头骨折，术中将分离的碎骨块复位，借助克氏针、螺丝钉临时固定后选择微型钢板固定，必要时采用双钢板固定可获得可靠固定，钢板分别放置于桡骨头外侧及前侧。本组病例均保留桡骨头，骨折全部愈合。(3)注重内、外侧副韧带损伤修复，骨折固定后需反复检查肘关节轴向稳定性，探查修复内、外侧副韧带。(4)修复顺序按尺骨冠状突骨折-桡骨头骨折-外侧副韧带-内侧副韧带,由深至浅依次进行。(5)应加强术后的康复指导及功能锻炼，预防发生肘关节僵硬。

总之，本组采用改良前内侧入路联合外侧入路治疗肘关节损伤三联征19例，手术操作安全，骨折复位好，并发症少，肘关节功能恢复良好，疗效肯定，有一定临床价值。下一步将继续扩大样本量，进一步研究该手术入路的临床价值。